衛材 - 國立成功大學

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國立成功大學醫學院附設醫院
衛材、試劑試用暨免試用檢附文件範本
衛材、試劑試用暨免試用須知
1. 新品試用(免試用)案由申請人/單位提出,申請人/單位應詳細確認廠商所檢附資料正確後,
於申請表及所檢附之資料核章,所有行政流程嚴禁廠商介入,如遇廠商送件一律退件。
2. 最後收件時間以文件到達供應組時間為界點,文件經資材室、醫事室審核無誤後始可進入
議程,審核過程文件缺件或資料不符合會退回原申請人/單位補正,並於2週內再次送回本
會審核,逾期無法進入議程。
3. 申請人/單位確認每頁檢附文件正確後核章,每頁並加蓋公司大小章及"與正本相符"章。
4. 通過申請試用案,廠商持「衛材、試劑試用暨免試用繳費證明單」繳交費用新台幣1,170元,
經資材供應委員會審議後即不退費,並繳交試用新品。
5. 試用結果無論合格與否,均不提供廠商任何證明,僅作為本院採購依據。
6. 通用衛材及醫療用物品一律辦理試用。
7. 申請表、相關檢附文件請上網下載:
(A)院內網站下載:院內專用網/各部門表單下載/資材供應室表單流程/衛材試用暨免試用。
(B)院外網站下載:成大醫院資材供應室網站/表單流程/衛材試用暨免試用。
衛材、試劑試用暨免試用案收案日期
及資材供應委員會召開會議時間
衛材、試劑試用暨免試用案
收案期間(遇假日順延)
資材供應委員會
召開會議時間(月份)
3月1日3月31日
6月
6月1日6月30日
9月
9月1日9月30日
12月
12月01日12月31日
3月
最後收件時間以文件到達供應組時間為界點,文件經資材室、醫事室
審核無誤後始可進入議程,審核過程文件缺件或資料不符合會退回給
申請人/單位補正,並於2週內再次送回本會審核,逾期無法進入議
程。
檢附資料
檢附資料請按順序排列:
一 衛材、試劑試用暨免試用申請表:填寫說明如範本,中文及英文名稱除本院品名、規格型號
外,需括弧註明醫療器材許可證名稱,填寫資料至多2處修改,修改處須申請人或主管核章確
認。
二 檢附文件,以下文件申請人/單位確認每頁正確性核章,及每頁加蓋公司大小章及"與正本相符"
章:
1. 免試用案條件:檢附下列二所以上醫學中心進用發票,或一所醫學中心且採用一年以上進用
發票,進用發票內容須有該申請品項之規格或型號,醫學中心指台大、北榮、中榮、高榮、
高醫、三總、林口長庚七家醫學中心。
2. 醫療器材許可證影本。
3. 販賣業藥商許可執照。
4. 中文仿單及產品型錄。
5. 授權書或經銷代理證明(原文翻譯為中文版),有效日期需一年以上。
6. 衛材、試劑試用暨免試用切結書。
7. 產品報價單。
8. 計價方式:
(1) 健保給付:健保局網站查詢之材料品項查詢清單。
(2) 部份健保給付:健保局網站查詢之材料品項查詢清單。
(3) 自費品項:
(A)自費衛材說明書填寫單。
(B)向健保局提出核價申請回函及核價申請表(A3-1、A4-1表單)或健保局網站公告品項或
健保局審核為自費品項函文影本。
(4)健保核定內含品項:健保局核定內含品項函文。
9. 衛材、試劑實品拍照識別圖檔。
三 部務會議決議影本(加蓋部室圓戳章):醫療單位申請衛材、試劑試用暨免試用,應於部務會議
討論擬申請品項為新增品項、取代舊品或並列競標之決議及其理由。
四 光碟:『衛材、試劑實品拍照識別圖檔』,若為自費品項則需再檢附『自費衛材說明書填寫
單』之電子檔。
五 申請人/單位必須核驗實際產品與申請之新品正確性。
衛
材
試
劑
試
用
暨
免
試
用
申
請
表
1. 中文及英文名稱除本院品名、規格型號外,
需括弧註明醫療器材許可證名稱,填寫資料
至多2處修改,修改處須申請人或主管核章
確認。
2. (1~19)、(21) 欄位資料內容,需與檢附文
件資料內容相符合。
3. (22~27)欄位由採購組填寫外,其他(1~21)
欄位一律由申請人/單位填寫。
4. (21~27)欄位由採購組填寫確認後,於(28)
欄位核章。
5. (15~19)欄位由醫事室確認後,於(29)欄位
核章。
6. (30)欄位由資材室審查後核章。
7. 最後收件時間以文件到達供應組時間為界
點,文件經資材室、醫事室審核無誤後始可
進入議程,審核過程文件缺件或資料不符合
會退回原申請人/單位補正,並於2週內再次
送回本會審核,逾期無法進入議程。
醫
療
器
材
許
可
證
正
面
衛署醫器輸字第123456號 〔申請表(7)欄位〕
申請表(1)欄位
申請表(2)欄位
台灣成功有限公司
AAAAAA 〔申請表(3)或(4)欄
位〕
NCKUH
NCKUH〔申請表(5)欄位〕
USA
USA
〔申請表(6)欄位〕
〔申請表(8)欄位〕
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
醫
療
器
材
許
可
證
反
面
許可證變更事項以證照背面登記事項為主,
所檢附資料需與衛生署網頁查詢系統相符合
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
販
賣
業
藥
商
許
可
執
照
123456號〔申請表(9)欄位〕
北市衛藥販(內)字第123456號
台灣成功有限公司
台灣成功有限公司〔申請表(10)欄
位〕
台南市勝利路138號
(住址需與所有文件所呈現住址相符合)
李大仁
李大仁(姓名需與所有文件所呈現小章姓名相符)
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
中文仿單及產品型錄
西藥、醫療器材、化粧品許可證網站查詢資料相符
AAA
AAA 〔申請表(3)或(4)欄位〕
授權書或經銷代理證明—如為原文需另翻譯中文版
李大仁
李大仁
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
申請人確認文件正確後核章
衛材、試劑試用暨免試用切結書
第一項衛材資料需與申請表內容
及檢附文件資料內容相符合
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
產品報價單
資料需與申請表欄位資料內容及
檢附文件資料內容相符合。
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
(部分)健保給付—健保局網站查詢之材料品項查詢清單
〔申請表(16)欄位〕
〔申請表(16)欄位〕
資料內容符合申請表(1)~(6)、(15~19)欄位之(部分)健保給付資料
檢附資料需與中央健保署網頁查詢資料相符合
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
自費品項檢附資料—自費衛材說明書填寫單
自費衛材說明書填寫單
科部:
成大料號
(資材室填寫)
填寫日期:
年
月
日
廠商名稱:
可替代之健保給付 已申請受理
與健保給
中文品名
健保收
應注意
特材名稱、健保碼 健保核價
許可證字號
健保虛擬碼
副作用 付品項之
(許可證登錄 英文品名 產品特性 使用原因
(請填全名)
件編號
事項
(最少一項,最多 (並檢附健保
之品名)
療效比較
五項)
局函)
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
註:上述內容將印出交付病人,故請醫師詳細審閱上述內容。
主治醫師核章: 申請人確認內容後核章
科部主任核章:
自費品項檢附資料—(1)向健保局提出核價申請回函或(2)健保局審核為自費
品項函文或(3)健保局網站公告品項,三項擇一。
(3)健保局網站公告品項
(1)向健保局提出核價申請回函
(2)健保局審核為自費品項函文
健保核定內含品項—健保局核定內含品項函文
台南市勝利路138號
台灣成功有限公司
貴公司申請「XXXXX」之健保給付乙案,經查本項
產品應屬醫院設備,以含括於相關診療費用內,
本局不另給付,請 查照。
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
自費品項檢附資料—核價申請表(A3-1、A4-1表單)
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
衛材、試劑實品拍照識別圖檔
廠商大小章及與正本相符章
(不可用彩色列印)
申請人確認文件正確後核章
部務會議決議影本(加蓋部室圓戳章)

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