dr Jankovic

Report
CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija
Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji
Date: 02.11.2012.
Language: Serbian
City: Beograd
Country: Serbia
Speaker: Radmilo Janković
Preoperativna evaluacija:
 Komorbiditeti (dijabetes, hipertenzija, oštećenje bubrežne
funkcije i plućne bolesti)
 Coronary Artery Disease (vodeći uzrok perioperativnog
mortaliteta)
 Neprepoznati infarkt miokarda i tiha ishemija miokarda su
česti kod vaskularnih pacijenata (23% i 28%)
 Procene kardiološkog rizika
 Preoperativna revaskularizacija miokarda
CABG
PCI
 Perioperativna terapija β-blokatorima
Preoperativna evaluacija i optimizacija plućne funkcije:
Postoperativne plućne komplikacije (atelektaze, pneumonija,
respiratorna insuficijencija i egzacerbacija prethodno postojeće
hronične bolesti)
Kada klinički pregled ukazuje na ugroženost pluća, testovi
plućne funkcije mogu biti korisni u evaluaciji i oprimizaciji
respiratorne funkcije.
Glukokortikoidi (kod pacijenata sa HOBP-om ili astmom)
Beta agonisti (oprez aritmije izazvane β-agonistima i
miokardne ishemije)
Antibiotici
Preoperativna evaluacija i optimizacija bubrežne
funkcije:
Hronična bolest bubrega je česta kod pacijenata na
vaskularnoj hirurgiji i povezana je sa povećanim rizikom od
kardiovaskularnih bolesti i smrti.
Preoperativna procena bubrežne funkcije
Serumski kreatinin
klirens kreatinina
Perioperativna upotreba β-blokatora i statina
Renin-angiotenzin-aldosteron izazvana vazokonstrikcije
dijabetesna nefropatija
CIN (contrast induced nephropaty)
Klemovanje aorte
Embolijski plakovi
razumevanje patofiziologije
poznavanje hirurške procedure
mogućnost interpretacije
sofisticiranih hemodinamskuh
podataka
veštinu u farmakološkoj kontroli i
manipulaciji hemodinamike
starenje aorte
ateroskleroza
Genetski
Biohemijski
Metabolički
Infektivni
Mehanički
Hemodinamski
oTrauma
oGljivična infekcija
oSifilis
oMarfanov sindrom
stariji muškaraci
incidenca oko 8%
Faktori rizika
godine
pušenje cigareta
porodična anamneza
aterosklerotska bolest
povećanje
aneurizmatskog
proširenja
ruptura
smrt
Perioperativna smrtnost
18% do 29% tokom pedesetih godina
6% do 8% sredinom šezdesetih
5% do 6% u ranim sedamdesetim
2% do 4% u osamdesetim
Rupturirana AAA 50% - 90%
AORTOILIJAČNA OKLUZIVNA BOLEST
Infrarenalni segment aorte
Ilijačne arterije
simptomi ishemije
intermitentne klaudikacije
Intervencija je usmerena ka povraćaju periferne pulsne
cirkulacije i prevenciji amputacije.
Perioperativni mortalitet je niži nego kod operacija
abdominalne aorte.
1. Anatomska ili direktna rekonstrukcija (npr. aortobifemoralni
bypass)
2. Ekstraanatomski ili indirektan bypass graft (npr.
aksilofemoralni bypass)
3. Endoluminalne tehnike sa kateterom (npr. perkutana
transluminalna angioplastika sa ili bez postavljanja stenta)
Monitoring tokom anestezije
postavljanje arterijskog
katetera
centralni venski kateter
?kateter za plućnu
arteriju
(ejekciona frakcija <30%,
kongestivna srčana
insuficijencija, kreatinin
>2.0 mg/dL, hroničnim
plućnim srcem)
TEE
Tehnike anestezije
opšta anestezija
regionalna
(epiduralna) anestezija
kombinovane tehnike
Indukcija i održavanje anestezije
tiopental, etomidat,
propofol
fentanil (3 do 5 µg/kg)
Rokuronium 0.6 mg/kg
Esmolol (10 do 25 mg), Nanitroprusid (5 do 25 µg),
nitroglicerin (50 do 100 µg) i
fenilefrin (50 do 100 µg)
Održavanje anestezije se može postići
upotrebom kombinacije moćnih opioida
(fentanil ili sufentanil) i inhalatornog anestetika
(sevofluran, desfluran ili izofluran).
Kombinovane tehnike anestezije
Kombinovane tehnike najčešće
podrazumevaju postavljanje
lumbalnog ili niskog torakalnog
epiduralnog katetera uz „blagu“
opštu anesteziju.
Kontroverzna praksa
hipotenzija nakon puštanja aortne kleme
povećana potreba za vazopresorima
povećana potreba za nadoknadom tečnosti
primena opioida bez lokalnih anestetika
inicijalni bolus od 6 do 8 ml + infuzijom
od 4 do 6 ml/h
Klemovanje aorte
Hemodinamske promene
Klemovanje aorte
Arterijska hipertenzija iznad i hipotenzija ispod kleme su
najdoslednije komponente hemodinamskog odgovora.
↑ Arterijskog pritiska iznad kleme
↓ Arterjskog pritiska ispod kleme
↑ Segmentne abnormalnosti pokretljivosti zida
↑ Napetost zida leve komore
↓ Ejekciona frakcija
↓ Cardiac output
↓ Protok krvi kroz bubrege
↑Plućni okluzivni pritisak
↑ Centralni venski pritisak
↑ Coronarni protok
Hemodinamske
Metaboličke
promene
promene
Klemovanje aorte-metaboličke promene
↓ Korišćenje kiseonika od strane celog tela
↓ Proizvodnja ugljen-dioksida od strane celog tela
↑ Mešovita venska saturacija
↓ Ekstrakcija kiseonika od strane celog tela
↑ Epinefrin i norepinefrin
Respiratorna alkaloza
Metabolička acidoza
Hemodinamske
Metaboličke
promene
promene
Klemovanje aorte-terapijski postupci
Smanjenje afterload-a
Na-nitroprusid
Inhalatorni anestetici
Amrinone
Šantovi i aortofemoralni bypass
Smanjenje preload-a
Nitroglicerin
Kontrolisana flebotomija
Atriofemoralni bypass
Zaštita bubrega
Davanje tečnosti
Tehnike distalne aortne perfuzije
Selektivna perfuzija renalne arterije
Mannitol
Lekovi za povećanje bubrežne perfuzije
Ostalo
Hipotermija
↓ Minutna ventilacija
Na- bikarbonat
Hemodinamskli odgovor
nivo okluzije aorte
ukupno trajanje okluzije
intravaskularni volumen
Ishemična
tkiva
Reaktivna hiperemija
Centralna hipovolemija
Vazoaktivni medijatori
Kardiodepresivni medijatori
humoralni faktori
Ovi humoralni faktori i medijatori, koji mogu imati ulogu i u insuficijenciji organa nakon aortne
okluzije, obuhvataju mlečnu kiselinu, renin-angiotenzin, koseonične slobodne radikale,
prostaglandine, neutrofile, aktivirani komplement, citokine i faktore depresije miokarda.
izbeći značajnu
hipotenziju
dobra komunikacija sa hirurškim timom
poznavanje tehničkog aspekta hirurške
procedure
nadoknada tečnosti
davanje vazoaktivnih supstanci
nadoknada preoperativnog deficita tečnosti
nadoknada intraoprativne povećane potrebe
nadoknada izgubljene krvi
√Vazodilatatore, ukoliko se koriste, treba postepeno smanjivati i
isključivati nakon puštanja kleme.
√Treba smanjiti dozu inhalatornih anestetika.
√Dodavanje volumena (oko 500 ml)
√Postepeno popuštanje aortne kleme i njeno ponovno postavljanje
ili digitalna kompresija
√Vazopresori oprezno
Autologna transfuzija krvi
elektivna rekonstrukcija AAA 4 do 6 jedinica eritrocita
Preoperativna autologna
donacija
Intraoperativno spašavanje ćelija
Akutna normovolemijska
hemodilucija
Ukupni mortalitet 65%
Muškarci, pušači >65 g
Asimptomatske
Tetraciklini, indometacin, statini
Bol u donjem delu stomaka
Bol u leđima
Pulsirajući tumefakt u abdomenu
Kolaps
Šok
Koma
Hitno trebovati 10 jedinica Er, SZP, Tr,
krioprecipitat
Izbeći prekomernu nadoknadu volumena
i transfuziju krvi i derivata
REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA
Infraingvinalna ateroskleroza
Femoralna
Poplitealna
Infrapoplitealna
Akutna okluzija perifernih
arterija
Pseudoaneurizma
REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA
4 do 6 sati
1. hitnu antikoagulantnu terapiju
2. stabilizaciju i konrolu drugih
postojećih oboljenja
3. arteriografiju
femoralna tromboembolektomija pod
lokalnom anestezijom
Tretman oboljenja arterija donjeg ekstremiteta
Operativni
Neoperativni
perkutane endovaskularne
intervencije
(intraarterijalna
promena načina
života
modifikacija faktora
rizika
programi vežbi
medikamentozna
terapija
trombolitička
terapija,
balon
kateter
embolektomija,
transmuralna
balon
angioplastika i angioplastika sa postavljanjem
stenta, kao i nove tehnike, npr. novi baloni za
angioplastiku, aterektomija i laserski sistemi za
angioplastiku, krioterapija i postavljanje stentova
impregniranih lekovi)
hirurška rekonstrukcija
•Endrarterektomija
•bypass grafting
•amputacija
REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA
Preoperativna priprema i monitoring
Nastavak terapije β-blokatorima
antitrombocitnu terapiju aspirinom treba nastaviti
prekid druge antitrombocitne terapije treba razmatrati individualno
Intraarterijski kateter
Urinarni kateter
ST analiza
SpO2
Kapnografija
Rutinsko merenje CVP se ne preporučuje
Postavljanje plućnog arterijskog katetera se ne preporučuje
REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA
Karotidna endarterektomija
Embolizacija
Okluzija
vaskularna insuficijencija
Simptomatologija
•amaurosis fugax
•parastezije
•slabosti ekstremiteta
•problema sa govorom
Karotidna endarterektomija
Monitoring neurološkog oštećenja tokom KEA
Monitoring neurološkog oštećenja tokom KEA
Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije
Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije
Prednosti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
veća stabilnost krvnog pritiska
jeftin i lak cerebralni
monitoring
izbegavanje trahealne
intubacije kod pacijenata sa
HOBP
izbegavanje anestetika sa
negativnim inotropnim
dejstvom kod pacijenata sa
ograničenom srčanom
rezervom
manja pojava ishemije na
EEG-u
Troškovi lečenja su takođe
smanjeni
Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
širenje lokalnog anestetika na frenični
nerv
paraliza laringealnog nerva
cervikalni epidural
nepažljivo injektovanje anestetika u
subarahnoidalni proctor ili vertebralnu
arteriju
kontrola disajnog puta
visok stepen kooperabilnosti pacijenta
vazopresorni lekovi
unos tečnosti je ograničen
remifentanil
bradikardija zbog stimulacije
baroreceptora
Neurološki integritet treba potvrditi pre nego što pacijent napusti operacionu salu
CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija
Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji
Date: 02.11.2012.
Language: Serbian
City: Beograd
Country: Serbia
Speaker: Radmilo Janković

similar documents