Exploration du mtabolisme des lipides

Report
EXPLORATION DU
METABOLISME DES LIPIDES
Plan
• 1- Condition de prélèvements
• 2- Aspect du sérum
• 3-Dosage des paramètres lipidiques
courants:
– 3-1-Dosage des triglycérides :
– 3-2 -Dosage du cholestérol:
– 3-3- Variations physiologiques:
• 4- Suivit biologique
• 5- Dosage de la fraction HDL-Cholestérol
• 6- Apoprotéines A1 et B
• 7- Indices d'athérogénicité
• 8- Intérêt du lipidogramme
1- Condition de prélèvements:
• Après un jeune d'au moins 12 heures
• Sur tube sec de 5 à 10 ml par
ponction veineuse
2-Aspect du sérum
• En premier lieu noter
• L’aspect du sérum qui peut être
• Clair (normal ou
hypercholesterolémie)
• trouble, opalescent ou
lactescent
(hypertriglycéridémie)
Faire le test de crémage:
• Laisser le tube contenant le sérum
pendant plus de 12 heures à + 4°C et
noter :
• Si une couche crémeuse
surnageante apparaît
au-dessus d’une couche plus
claire.
Noter
• Si aspect lactescent et ou couche
crémeuse
•
= excés de chylomicron
• Si aspect trouble ou opalescent
•
= excés de VLDL ou IDL
• Si aspect trouble et surnageant crémeux
•
= excés de VLDL et de chylomicrons
3- Dosage des paramètres
lipidiques courants:
• Noter Bien : Quand on parle de :
• Cholestérol total (CT) = somme des
différentes fractions de cholestérol
(libre et estérifié) transportées par les
différentes lipoprotéines,
• Triglycérides (TG)= somme des
différentes fractions de triglycérides
transportées par les différentes
lipoprotéines.
• Dans le plasma du sujet normal:
80 % des TG sont dans les VLDL,
75 % du cholestérol sont dans les LDL.
3-1-Dosage des triglycérides:
• par des méthodes colorimètriques
enzymatiques :
• Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.
3-2 -Dosage du cholestérol:
• par des méthodes colorimètriques
enzymatiques:
• Valeurs normales =1,50g/l à 2 g/l
3-3- Variations physiologiques:
• Grossesse:
– Augmentation des TG et du Cholesterol
– (Maximum durant la 36 – 38 ème semaine)
• En période post
gravidique:Hypercholestérolémie
• Age:
– Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie
– Après 80 ans = Diminution des TG
• Selon le sexe: Rapport LDL/HDL
– diminué chez la femme
– augmenté chez l’homme
• Activité sportive:
– Entraine une diminution du taux de choles.
4- Suivit biologique:
• Si cholestérol ≤ 2 g/l + si TG ≤ 1,5 +
pas de facteurs de risques
= Bilan normal.
• Si le cholestérol ≥ 2 g/l et ou TG ≥ 1,5
et ou présence de facteurs de risques:
= Bilan à compléter par d’autres
dosages.
Les facteurs de risques:
•
•
•
•
•
•
•
Age › à 50 ans ,
HTA ,
Antécédent familiaux de dyslipidémie
Obésité
Tabagisme
Diabéte
Dépots lipidiques superficiels
5- Autres paramètres à doser:
Dosage de la fraction HDL-Cholestérol :
•
a- Après précipitation des
lipoprotéines légères
•
b- Aprés immunoprécipitation
•
c- Par électrophorèse
Précipitation sélective des
lipoprotéines légéres
• On fait sélectivement précipiter les
lipoprotéines légères (chylomicrons,
VLDL, LDL) par l’acide
phosphotungstique, en présence de
chlorure de magnésium ou du sulfate
de dextran
• et on dose le cholestérol lié au HDL
présent dans le surnageant.
Le HDL-Cholestérol
Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l
Cholestérol Risque très Risque
HDL
faible
standard
Risque
élevé
Homme
> 0.55g/l
0.35-0.55g/l
< 0,35g/l
Femme
> 0.65g/l
0.45-0.65g/l
< 0,45g/l
Le taux de HDL cholestérol est inversement
proportionnel au risques d’athérosclérose :
Le LDL cholestérol est :
• Calculé par la formule de friedewald
• Dosé après immunoséparation
• Dosé par l’électrophorèse
Calcul du LDL cholestérol par la
formule de friedewald:
• Chol. LDL (en g/l)
= Chol.T - Chol.HDL-TG/5
• Mais cette formule n'est valable que
si TG < 4g/l
Le LDL cholestérol
• Les valeurs normales sont:
• Femme = 1,00-1,45g/l
(2,58 à 3,87 mmol/l)
Homme = 1,10-1,55g/l
(2,84-4,13mmol/l)
• si valeurs supérieures = Risque
d’athérosclérose élevé.
• Le taux du LDL cholestérol est
proportionnel aux risque d’athérosclérose
• Le risque cardiovasculaire augmente
exponentiellement avec le taux de
cholestérol LDL.
6- Dosage des
Apolipoprotéines A1 et B
• Par immunoturbidimétrie
• Par immunodiffusion radiale
(méthode de MANCINI).
• Par électroimmunodiffusion
• Par des techniques immunoenzymatiques
Valeurs normales
Femme
Homme
Risque si
Apo A1
1,30-2,10g/l
1,20-1,60g/l
< 0,90g/l
Apo B
< 1,25g/l
< 1,35g/l
>1,35g/l
L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol
L'apo B est corrélée au LDL cholestérol
7- Indices d'athérogénicité:
• Rapport CT/Chol.HDL
– < 4,50
• Rapport LDL/HDL
– < 3,55 chez l'homme
– < 3,22 chez la femme
• Rapport apo B/apo A1
– < 1,5
8- Électrophorèse des lipides ou
lipidogramme
• Utile pour typer la dyslipidémie
Dosage de la Lp (a)
• Par des méthodes immunologiques.
• Le taux plasmatique ne doit pas
dépasser 0,30 g/l
EAL (exploration d’une anomalie lipidique)
Recommandations sur le bilan à pratiquer
• Dépistage
– EAL systématique une fois chez tous les adultes
– Comprend: CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL‐c et LDL‐c
• Bilan normal
– Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement clinique ou du
mode de vie
• Bilan anormal
– Le recontrôler au moins une fois
– Complété par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie,
créatininémie
• Si un traitement est envisagé
– Ajouter le dosage des transaminases
– Ajouter le dosage des CPK si situations à risque
• Si le patient est mis sous traitement
– EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard
– Dosage des CPK dans des situations à risque et en cas de
symptômes
Conclusion:
• Bilan lipidique très important car permet
– Le diagnostic des dyslipidémies
– Le suivit des patients.
• Comporte :
– Aspect du sérum,
– Dosage du CT
– Dosage des TG
– Dosage du HDLc
– Calcul du LDLc.
LES DYSLIPEMIES
VIII- LES DYSLIPEMIES
• Athérosclérose
• 1- Les hyperlipoprotéinémies
• 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives
• 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires
• 2- Les hypolipoprotéinémies
• 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives
• 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires
VIII- LES DYSLIPEMIES
• Définition:
Ce sont les modifications primitives ou
secondaires des lipides sériques causées
par une altération qui peut concerner :
• Soit les récepteurs qui reconnaissent
les lipoprotéines
• Soit les enzymes impliquées dans le
métabolisme des lipoprotéines.
• Rechercher toujours une cause secondaire
qui ne répond qu’au traitement étiologique
de la maladie sous jacente.
LES DYSLIPEMIES
= Dyslipidémies
= Dyslipoproteinémies
• Classées en:
– Hyperlipémies
– Hyperlipidémies
– Hyperlipoproteinémies
– Hypolipémies
– Hypolipidémies
– Hypolipoproteinémies
• Les hyperlipidémies = augmentation
des TG ou du cholestérol ou des deux.
• Les hypolipidémies = diminution des
TG ou du cholestérol ou des deux.
• Les dyslipémies en particulier les
hyperlipémies peuvent être à l’origine
de l’apparition de l’athérosclérose.
Athérosclérose:
• Affection grave
– Cause 50% de décès dans les
pays industrialises
– 1ére cause de mort
• Est plurifactorielle
• C’est une lésion des parois des
artères de gros et moyen calibre
Artère normale
Début de
l'athérosclé
rose
Rétrécissement
de l'artère
(sténose)
Dislocation de la
plaque avec caillot
sanguin (thrombus)
Athérosclérose:
• Touche 3 grands territoires
vasculaires : cœur, cerveau,
membres inférieurs
• Se complique de:
– Coronaropathie ischémique (IDM)
– Accidents vasculaires cérébraux
(AVC)
– Artérites des membres inférieurs
Cerveau
Cœur
Membre
inférieur
Accident
vasculaire
cérébral
Infarctus du
myocarde
Artériopathie
des membres
inférieurs
• 1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES
• 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES
PRIMITIVES
• 1-1-1-CLASSIFICATION
– 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE
FREDRICKSON
– 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE
DEGENNE
CLASSIFICATION DE FREDRICKSON
(basée sur l’aspect à l’électrophorése)
CLASSIFICATION DE FREDRICKSON
• Type I: hyper chylomicronémie
• Type II a: hyper b lipoproteinémie
• Type II b: ↑ des b et pré b
• Type III: dys b lipoproteinemie
• Type IV: ↑ des pré b Bêta
• Type V: ↑ des chylomicrons + des pré b
CLASSIFICATION DE DEGENNE
(basée sur le taux des TG et du
cholestérol)
• 1) Hypercholestérolémie
• 2) Hypertriglyceridemie
• 3) Hyperlipémie mixte
Étude clinico-biologique des
hyperlipidémies
HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE
• HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA
• Différents types selon l'origine génétique
• Entraîne une augmentation du cholestérol
LDL et IDL par défaut d'épuration.
• Clinique: Dépôts de cholestérol à
différents niveaux
Étiologie des hypercholestérolémies
• Formes monogéniques
– Mutation du gène du récepteur de
l'apo B/E
• Forme homozygote :
• Forme hétérozygote :
– Mutation du gène de l'apo B100
• Formes polygéniques
Mutation du gène du récepteur de
l'apo B/E
•
•
•
•
•
•
Hypercholestérolémie familiale de type IIa
Gène: Chromosome 19
Due à différents types de mutations (500)
Entraîne les formes les plus graves
Transmission: mode autosomal dominant.
2 formes
• Forme homozygote :
• Forme hétérozygote :
Mutation du gène de l'apo B100
• Déficience familiale en Apo B 100
• Gène: chromosome 2
• Due à une une mutation ponctuelle du
gène de l’apo B 100 (arginine 3500)
• Transmission selon un mode autosomal
dominant
Formes polygéniques
• Les plus fréquentes
• Ne se transmettent pas selon le mode
mendélien.
• L'incidence coronarienne se manifeste
plus tardivement (après 60 ans).
• Origine génétique exacte non encore
déterminée.
• Généralement plus sensibles au régime
hypolipémiant.
Clinique
• Xanthomes tendineux
– nodules fermes et indolores au niveau
des tendons
• Xanthomes cutanés plans
– au niveau des fesses, des genoux ou des
bras
• Arc cornéen
• Xanthélasmas
– plaques jaunes au niveau des paupières
• Risques d'accident cardiovasculaire (+++)
Arc cornéen.
Xanthome
tendineux.
Xanthélasma.
Xanthomatose
éruptive
BIOLOGIE
•
•
•
•
•
sérum clair
CT ↑↑
HDLC ↓
TG N
A l'électrophorèse:
– ↑ b = LDL
HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE
Les Hypertriglycéridémie
• ↑ des TG non athérogène
• mais classés comme facteur de risque
cardiovasculaire si
– Présence d'une ↓ du HDL cholestérol
– d'une ↑ du LDL cholestérol
– et présence de facteurs procoagulants
et prothrombogènes
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I
ETIOLOGIE
• Exceptionnelle
• Souvent découverte dans l'enfance,
héréditaire et familiale,
• Transmise selon le mode autosomique
récessif.
• Due à un déficit en la LPL, ou à un
déficit en apo CII
• L'activité LPL est diminuée dans le
plasma et dans le tissu adipeux.
CLINIQUE
• xanthomatose éruptive
• Douleurs abdominales après un repas
gras
• Hépato-splénomégalie,
• Lipémie rétinienne,
• État nauséeux et asthénique avec
somnolence post prandiale.
• Risque de pancréatite aiguë
BIOLOGIE
• Sérum clair et
• anneau crémeux
•  TG > 10g/l
• CT N
• A l'électrophorèse:
– Présence de bande au
dépôt (Chylomicrons)
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV
ETIOLOGIE
•
•
•
•
Hypertriglycéridémie endogène
Hypertriglycéridémie familiale
↑ (+++) des VLDL.
Mécanismes physiopathologiques mal
compris.
• Forme familiale monozygote
– Transmission autosomique dominant
– pénétrance variable ou une expressivité
retardée.
• Formes secondaires: plus rares (diabète,
obésité, alcool).
Mécanismes physiopathologiques
BIOLOGIE
•
•
•
•
•
•
Sérum lactescent
↑ TG: 2 - 6g/l
CT N
LDLC N
↓ HDLC
l'électrophorèse: pré-b
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V
Etiologie
• Les plus répandues
• Hypertriglycéridémies familiales
– type IV décompensées du fait
d'erreurs diététiques, d'alcoolisme, de
facteurs iatrogènes, d'une pathologie
aggravante (diabète)
– ou type I "vieilli" (> 35 ans) ou
aggravé.
BIOLOGIE
• Sérum lactescent avec anneau
crémeux
• ↑ des TG à jeun
• CT N
• CLDL N
•  CHDL
• A l’électrophorèse:
• ↑ des VLDL (pré-b) et des
chylomicrons.
HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE
HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B
Etiopathogénie
•
•
•
•
•
Hyperlipidémies combinées
Transmission dominante
d'origine polygénique indéterminée
mécanisme physiopathologique mal compris
biologie fluctuante chez un même individu:
– hypertriglycéridémie isolée ou
– hyperlipidémie mixte ou
– hypercholestérolémie isolée
CLINIQUE
• Dépôts (- fréquents)
• Arc cornéen
• Xanthomes tendineux (tendon d'Achille,
des doigts) et cutanés.
• Fréquemment retrouvé chez l'adulte
jeune survivant à un infarctus du
myocarde.
• Risque coronarien important et se
manifestant précocement si présence
d'autres facteurs de risque
Biologie
•
•
•
•
•
Sérum opalescent
↑↑ CT: 2,5 - 3,5g/l
↓ CHDL
↑ TG: 1,5 - 5g/l
Electrophorése= ↑ des
b et pré-b ( LDL et
VLDL).
HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III
Dysbêtalipoprotéinemies
• Broad beta disease
• Réalise une surcharge en lipoprotéines
de densité intermédiaire (IDL)
anormales.
• Ces LPP sont riches cholestérol
Etiologie
• Le gène de l’Apo E est sur le
chromosome 19.
• 3 formes alléliques du gène de l'apo E
(E2, E3, E4)
• L'allèle E3 est le plus répandu.
• L'homozygotie E2/E2 fréquemment
retrouvée dans le type III
Remarque:
• Le phénotype homozygotie E2/E2 vu chez
1% des sujets dans la population générale
(rare)
• Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000)
• Autres raisons possibles.
• L'expression des allèles E2 ou E4 entraîne
des anomalies dans l'épuration des
remnants et des IDL
Mécanismes étiopathogéniques
• Diminution de l'affinité des remnants de
VLDL ou de chylomicrons pour les
récepteurs Apo E
• Ralentissement de leur catabolisme
hépatique
• Accumulation de ces particules.
• Augmentation de la synthèse hépatique du
cholestérol
• Avec sensibilité accrue aux facteurs
hyperlipémiants intriqués (diététiques,
hyperlipidémie associée, hypothyroïdie).
CLINIQUE
• Xanthomes jaune vif, non inflammatoire
des plis palmaires des mains
• Xanthomes tubéreux: relief boursoufflé,
rougeâtre touche genoux, coudes, doigts
en juxta-articulaires
• Risque athéromateux précoce (avant 50
ans).
Xanthomes
des plis palmaires
Xanthomes tubéreux
BIOLOGIE
•
•
•
•
•
Sérum opalescent
↑↑ CT: 3 - 5g/l
↓ LDLC et HDLC
↑ TG: 4 - 8g/l
Électrophorèse=
Présence de BROAD
Band (IDL)
type Aspect du Ch
serum
TG ESE
Fréquence Pouvoir
athérogène
I
A
chyloμ
Très rare 0
0,1-0,5% ++++
lactescent N
II a clair
A
N
β LPP
II b trouble
A
A
β +préβ 1,5 %
+++
III
trouble
A
A
Broad
band
rare
++++
IV
opalescent N
A
Pré β
8-14 %
++
V
lactescent N
A
chyloμ
Pré β
< 1 %
+
Remarque :
Autres Hyperlipoprotéinémies
• Hyperalphalipoprotéinémie
• Hyperbêtalipoprotéinémie
• Excès de Lp(a)
Hyperalphalipoprotéinémie
• Peuvent être génétiques à transmission
autosomale dominante (mutation du gène
de la CETP)
• ou plus fréquemment secondaires (prise
d'œstrogènes).
• Liées à une diminution du risque
coronarien et doivent donc être
respectées.
• Biologie :
– Cholestérol HDL > 0,7g/l chez l'homme
– Cholestérol HDL > 0,8g/l chez la femme
Les hyperlipoprotéinémies
secondaires
Hypertriglycéridémie prédominante
•
•
•
•
Obésité
DID et DNID (type IV)
Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)
Alcoolisme (aggravant les erreurs
diététiques)
• Facteurs iatrogènes : œstrogènes à forte
dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides,
bêta-bloquant, ciclosporine (HDL +)
• SIDA traité par tri-thérapie
• Lupus
Myélome
Syndromes inflammatoires +/- infections
Hypercholestérolémies
prédominantes
• Hypothyroïdie= (hyper CT type IIa)
• Syndrome néphrotique
• Cholestase (apparition d'une
lipoprotéine anormale, la Lpx.)
• Facteurs iatrogènes : diurétiques
LES HYPOLIPOPROTEINEMIES
Les hypolipoproteinémies
Primaires
- Hypobétalipoprotéinémie
- Hypoalphalipoprotéinémie
Hypobétalipoprotéinémie
• Cause = mutations ponctuelles
multiples dans le géne de l’Apo B100,on
aura une Apo B100 tronquée de faible PM,
non fonctionnelle.
• Transmission autosomique dominante
– Hétérozygotes = indemnes
– Homozygotes atteints:
• Clinique :
– Désordre neurologique sévéres
– Malabsorbtion intestinale
• Biologie :
– Diminution des LDL et d’Apo B
• TRT : n’existe pas
Hypoalphalipoprotéinémie
• Peuvent être d'origine génétique et
présenter un caractère familial avec
risque d'athérosclérose précoce.
• Causes multiples :
– Déficit en apo A1/CIII,
– Maladie de Tangier (où existe un
hypercatabolisme des HDL)
– Maladie des yeux de poisson,
– Déficit familial en LCAT.
Hypoalphalipoprotéinémie
• Clinique: apparition d'une opacité
cornéenne dés l'adolescence
• Biologie :
– Chol.HDL < 0,35g/l chez l'homme
– Chol.HDL < 0,45g/l chez la femme
Les hypolipoproteinémies
secondaires
• Hyperthyroidie = hypocholesterolémie.
• Insuffisance hépatique avec CT et TG
bas.
• Dénutrition
• Hémopathie
• Cancer avec cholestérol bas.
Syndrome métabolique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Syndrome X, Syndrome d’insulinorésistance
Définition :
Tour de taille : Hommes: 102 cm
Femmes: 88 cm
TG: 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt
HDLChol H:0.4 g/l (0.9 mmol/l)
F:0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement
Pression artérielle: PAS 130 mm Hg
ou PAD 85 mm Hg
ou traitement
Glycémie à jeun 1 g/l ou traitement
TRAITEMENT DU PATIENT
DYSLIPIDEMIQUE
• Hygiéne de vie
• Régime
• traitement hypolipémiant
Hygiéne de vie
•
Pratiquer des exercices physiques
•
Limiter la consommation d’alcool
•
Contrôler le poids
•
Corriger une sédentarité excessive.
Régime
• Limitation de l’apport en AGS au
profit des AG mono ou poly-insaturés
• Augmentation de la consommation en
AG poly-insaturés oméga 3 (poissons)
• Limitation du cholestérol alimentaire
Traitements des Hyperlipidémies
Diete
Biosynthése
HMG CoA reductase
Cholesterol Sérique
STATINES
LDL-R
Cholesterol Cellulaire
Conversion en
hormones dans
Re-absorption
les cellules ou
Intestin
stockage comme
granules
CHELATEURS des
ACIDES BILIAIRES catabolisme des
Feces
FIBRATES
Lipoproteines
QUESTRAN
Acides Bilaires
Les principales classes
d’hypolipémiants
• Statines: ↓ la synthèse du cholestérol
• Fibrates: ↓ la synthèse hépatique des
lipoprotéines riches en TG et ↑ leur
catabolisme
• Résines: inhibiteur de l’absorption
intestinale du cholestérol
• Acide Nicotinique: ↓ des TG et ↓ du CT
• Autres Anti-hyperlipiémiants: Ezetimibe:
↓ les LDL, le CT, et les TG et ↑ les HDL
Mécanisme d’action général des
statines
Récepteurs
des LDL
Biosynthèse membrane
du cholestérol
Inhibition
Statines
HMGCoA
Réductase
Cholestérol
Activation
Membranes
Stéroïdes
Biosynthèse
des récepteurs

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