T2 – Tuberculose

Report
Tuberculose
Sara Freitas - 2011
Tuberculose - Definição

Doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis

Descoberto bacilo de Koch pelo bacteriologista alemão Robert Koch, em 1882

Pode afectar virtualmente qualquer órgão ou sistema mas apresenta clara
prevalência pulmonar (90% casos)

Tuberculose:









Pulmonar
Pleural
Ganglionar
Renal
Uterina
Mamária
Intestinal
ORL
…
Tuberculose - Etiologia

M. tuberculosis complex:







M. tuberculosis (+++)
M. bovis
M. caprae
M. africanum
M. microti
M. pinnipedii
M. canettii

M. tuberculosis – bactéria aeróbica não formadora de esporos,
em forma de bastão

Neutros pelo Gram mas depois de coradas não perdem a
coloração após ácido-álcool – “bacilos ácido-álcool
resistentes” (não exclusivo!)
Tuberculose - Etiologia

Intra-celular facultativo (macrófagos)
Crescimento lento
(tempo de multiplicação 18-24 horas)

Tropismo para o parênquima pulmonar

Possibilidade de permanecer quiescente
por longos períodos de tempo com
reactivação posterior

Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Epidemiologia

Aumento novos casos: 90-95% em países em vias de
desenvolvimento
1,6 milhões
de mortes
por TB
Apenas 5
milhões
reportados
Estimavam-se
8,8 milhões
novos casos
Tuberculose - Epidemiologia

Aumento novos casos em países industrializados décadas
80-90:

Imigração (de países de alta prevalência)

Infecção por HIV

Problemática social:





aumento pobreza
marginalização
sem abrigo
abuso drogas
Desmantelamento de Serviços/Centros de Tuberculose
Tuberculose - Epidemiologia
Tuberculose - Patogenia
Exposição
Infecção
• Factores
exógenos
• Factores
endógenos
Doença
Patogenia – Da exposição à infecção

Transmissão interpessoal

Gotas aerossolizadas pela tosse, espirro ou fala


++ forma cavitária, endobrônquica ou laríngea
Outras vias de transmissão (pele ou placenta) são
incomuns e sem significado epidemiológico.
Factores
exógenos
•
•
•
•
Probabilidade de contacto
Intimidade e duração do contacto
Nº de bactérias expelidas para o ar
Concentração de bactérias no ar tendo em conta o volume do
espaço e a sua ventilação
Patogenia – Da exposição à infecção
Factores
endógenos
• Imunidade natural (barreiras físicas,
transporte mucociliar, …)
• Imunidade celular e humoral
Patogenia – Da infecção à doença
Patogenia – Da infecção à doença

A inalação com atingimento alveolar pelo BK pode levar a 4
evoluções:

destruição imediata do BK (rara)

doença rapidamente progressiva (primo-infecção, tuberculose primária)

++ crianças <4 anos e imunodeprimidos

Pode ser severa e disseminada

Sem grande potencial de contágio

infecção crónica ou latente (tuberculose-infecção)

doença activa muitos anos após infecção (tuberculose pós-primária ou
secundária)
Patogenia – Da infecção à doença

Idade: importante determinante do risco de doença após
infecção


Incidência mais elevada na adolescência e adultos jovens
Risco aumentado nos idosos:  imunidade e co-morbilidades
Patogenia e Imunidade
Nidação do bacilo
no alvéolo
Crescimento livre
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Patogenia e Imunidade
Macrófago
Alvéolo
Capilar
Monócito
Linfócito
PMN
Patogenia e Imunidade
Fagocitose
Patogenia e Imunidade
Fagocitose e multiplicação
bacilar intra-macrófago
Fagocitose
Lisossoma
Ruptura do
fagossoma e do
lisofagossoma
Fagossoma
Lisofagossoma
(de fusão)
Actividade bacilar
bloqueando a fusão
fagossoma+lisossoma
e novas fagocitoses
Macrófago
Crescimento livre do
bacilo intra-macrófago
Patogenia e Imunidade
Fragmentos
MHC
Reconhecimento e formação
do Complexo de Sinalização
Proteína
de transport
Complexo proteico
de sinalização
Macrófago
Produção de mediadores
com estímulo para formação de
linfócitos NK e gama-delta
Patogenia e Imunidade
Sinalização MHC2
Sinalização MHC1
Macrófago
infectado
L.T-CD3
Activação
L.Tht-CD4
L.T-CD3
Activação
L.Tht-CD8
L.T-CD8
Formação de cavidade
eliminação de bacilos:
Transmissão
Hipersensibilidade:
Mobilização rápida de células,
vasculite e liquefacção do caseum
Modulação
do processo
granuloma
Acção bacilar
Patogenia e Imunidade
PMN
Necrose caseosa
Linfócito
auxiliar
Capilar
Célula de
Langhans
Ptose
vascular
Linfócito
modulador
Macrófago
Patogenia e Imunidade
Sinalização MHC2
Sinalização MHC1
Macrófago
L.T-CD4
Activação
L.T-CD3/8
Th 0
L.T-CD3/4
Activação
L.T-CD8
Diferenciação
L.Tm
Activação
Th 1
IL 2 + 12
IFN e outras
4
Th 2
Grânulos
bacteriostáticos
IL 4, 10
e outras
Grânulos
bactericidas
Activação do macrófago
produção de peróxidos
limitação das lesões
 TNF-, citoxicidade
e acção de grânulos,
apoptose,  das lesões
Tuberculose - Diagnóstico
Primária
•
•
•
•
•
•
++ crianças e imunodeprimidos
Andares médios e inferiores
Linfadenopatias hilares ou paratraqueais
Complexo de Ghon/Renke
Pode ser rapidamente progressiva
Disseminação hematogénica (miliar)
Pós-primária
• Segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores
• Sinais e sintomas inespecíficos
Tuberculose - Clínica


Assintomático
Sintomas gerais






Febre
Sudorese nocturna
Astenia, anorexia e  de peso
Dificuldade de concentração
Irritabilidade
Sintomas respiratórios




Tosse
Hemoptises
Dispneia
Toracalgia

Exame objectivo



Antecedentes


Inespecífico
AP – variável, pode ser normal
Contágio conhecido
Outras alterações

Atingimento de outros órgãos
Tuberculose – Envolvimento extra-pulmonar

Mais frequente actualmente pela associação com HIV+

TB ganglionar






A forma extra-pulmonar + comum, sobretudo em HIV+
++ cadeias cervical posterior e supraclavicular
Pode originar fístula de drenagem
TB pulmonar associada em >40%
++ HIV positivo
TB pleural




Inflamação por contiguidade ou verdadeira penetração bacilos na
cavidade pleural
Pode dar derrame volumoso (e sintomático) ou complicado
Devem ser efectuadas toracocentese e biopsias pleurais
ADA: relevância diagnóstica
Tuberculose – Envolvimento extra-pulmonar

TB ORL



TB genito-urinária




Laringe, faringe ou epiglote
Disfonia, disfagia, tosse
Sintomas locais
Piúria e hematúria
Difícil diagnóstico
TB Óssea


++ weight-bearing joints
Pode formar abcessos paravertebrais “frios” paraparésia
Tuberculose – Associada ao HIV

Uma das patologias mais frequentes em HIV+

Se imunidade celular ainda preservada, evolução semelhante a
TB pós-primária

Se agravada, maioritariamente TB miliar com adenopatias intratorácicas (não aparentes na TB pós-primária)

Positividade da expectoração menos frequente

Envolvimento extra-pulmonar em 40-60% (++ linfática,
disseminada, pleural e pericárdica)

Não há formação de granulomas
Tuberculose - Diagnóstico
Avaliação analítica geral
• Anemia
• Leucócitos
• Hiponatrémia
• Alt funções
hepática e
renal
• Aumento
Hemograma
VS
Bioquímica
PEF
•  2
globulinas
•   globulinas
Tuberculose - Diagnóstico
Avaliação analítica específica
Líquido pleural
Líquido pericárdico
Líquido peritoneal
LCR
Alta concentração proteica
Predomínio de neutrófilos / linfócitos
Contagem elevada de leucócitos
Baixa concentração de glicose
Elevação da ADA > 40 U/L
Elevação do IFN- > 140 pg/ml
Tuberculose - Diagnóstico
Imagiologia – RX tórax
Tuberculose primária
•Infiltrado na parte média / inferior do pulmão (pneumonia
TB), ADNs hilares / mediastínicas, atelectasia, derrame pleural
Tuberculose pós-primária
•Opacidades heterogéneas nos lobos superiores, lesões
cavitárias, infiltrados pericavitários,
micronodulação/nodulação, derrame pleural / pneumotórax
Tuberculose e infecção VIH
•ADNs hilares, opacidades tipo pneumónico ou reticulonodulares, infiltrados miliares, predilecção pelos LI, lesões
cavitárias raras
Tuberculose - Diagnóstico
Imagiologia – TC tórax





Identificação do tipo de lesões que surgem na radiografia
Avaliação da sua extensão
Muito sensível na suspeita de TB miliar
Detecção de adenomegálias mediastínicas
Orientação da punção de lesões suspeitas
Imagiologia – Ecografia



Sensível na detecção de colecções líquidas intratorácicas
Sensível na detecção de adenomegálias extratorácicas
Orientação da punção de zonas suspeitas
Tuberculose - Diagnóstico
Teste de Mantoux



Utiliza-se no diagnóstico de tuberculose latente
Reacção de hipersensibilidade retardada ao PPD
Injecção sc de 0,1 ml / 2 U PPD RT 23
Falsos
-
Desnutrição
Imunossupressão
TB disseminada
Falsos
+
Outras
micobacterioses
BCG
Tuberculose - Diagnóstico
Teste de Mantoux
Retirado de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine – Diagnostic Standards and Classification of
Tuberculosis in Adults and Children; Vol 161; págs. 1376 – 1395, 2000
Tuberculose - Diagnóstico
IGRA – Interferon Gamma Release Assay




Utilizam-se no diagnóstico de tuberculose latente
Mais específicos que a prova tuberculínica
QUANTIFERON® - TB Gold e T Spot®
Baseiam-se na medição do IFN-ɣ libertado pelos linfócitos T pelos
métodos ELISA / Enzyme-linked immunospot assay em resposta à estimulação
por proteínas antigénicas - ESAT-6 e CFP-10 - secretadas pelo Mt
Resultado + no QTF – G
≥ 0,35 UI/ml e > 50% nível basal
Tuberculose - Diagnóstico
No indívíduo imunocompetente
T. Mantoux
< 10 mm
≥ 10 < 15 com BCG
≥ 15mm
Repete T. Mantoux
Indicação para tratar?
Indicação para tratar. Sem
factores de risco para
toxicidade
TST < 10 mm
Alta na ausência de
alteração clínica ou
radiológica
Quantiferon
Trata
Negativo
Positivo
Alta
Trata
Tuberculose - Diagnóstico
Serologia
 Pesquisa de acs específicos para o Myc. tuberculosis no soro ou noutros
líquidos orgânicos
 Baixa sensibilidade e especificidade
Produção de anticorpos variável em
resposta a vários antigénios TB
Tuberculose - Diagnóstico
Bacteriologia
Amostras
Exame microscópico
Isolamento em cultura
Técnicas de identificação
Tipagem molecular
Tuberculose - Diagnóstico
Amostras
Expectoração
Secreções brônquicas
LBA
Suco gástrico
Urina
Sangue
LCR
Exame directo
-Fácil execução e rápido (24h)
-Baixa sensibilidade (104 bacilos/ml)
-Sem especificidade (BAAR)
-Pouco dispendioso
Pesquisa de ác. nucleicos
-Execução difícil e rápida (48h)
-Alta sensibilidade (1 cópia de DNA)
-Com especificidade
-Dispendiosa
Líquidos serosos
Material biópsia
Exame cultural
Tuberculose - Diagnóstico
Meios culturais
Meios sólidos
- S > exame directo (10 a 100 bacilos /
ml)
- Dx: 17 – 56 dias;TSA: 3 – 6 sem
- Menos dispendioso
Meios líquidos
- S > meios sólidos
- Dx: 7 – 42 dias;TSA: 8 – 12 dias
- Mais dispendioso
Técnicas de identificação
- Propriedades culturais
- Propriedades bioquímicas
- Sondas de hibridização
-Sist. AccuProbe
-Sist. Genotype
- HPLC
Tipagem molecular
- RFLP
- Spoligotyping
Tuberculose - Diagnóstico
Métodos invasivos
TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR
• Broncofibroscopia
• Biópsia transtorácica (BTT)
• Toracoscopia
• Toracocentese / Biópsia pleural
- LP: Análise bioquímica e bacteriológica (ex. directo →
raramente +; cultura → + 25 - 50%;
- BP: Análise histológica (granulomas em 60% doentes) +
cultura → + 90%
Tuberculose - Tratamento
Objectivos primários
1.
Morte rápida dos bacilos → poupa tecidos do hospedeiro, ↓ infecciosidade e probabilidade de
ocorrência de mutações resistentes.
2.
Prevenção de resistências
3.
Esterilização dos tecidos → evitar falência de tratamento e as recidivas
3 populações
B
A
Crescimento rápido nas cavidades
(caseum)
Efeito bactericida precoce* 1ª 48 h
1º H→ R e E
C
Crescimento lento em
áreas de necrose
(ácidas)
Fase quiescente/
replicação**
Agentes esterilizantes
1º R →2º Z
Efeito prevenção de resistências
HeR→E
* Rapidez com que o ED e o EC da expectoração se tornam
negativos.
** razão pela qual a terapêutica é longa e mantida após cultura negativa
para eliminar dos bacilos desta população entrem em fase de replicação.
Tuberculose - Tratamento
Actividade dos antibacilares 1ª linha
Agente/
Actividade
H
R
Z
E
S
Bactericida
@
++
+
+++/++ (↑
dose)
++
Prev. de Resist
+++
+++
+
++ à H e/ R
++
Esterilização
++
@
+++
+
++
@ a + elevada; +++- elevada; ++ intermédia; +baixa
Isoniazida e Rifampicina

Os + importantes no tratamento da TB e são essenciais para esquemas de curta
duração

Sem R – tratamento curativo de 9 meses

Sem HR – cura pode estar comprometida → tratamento + longo (≥ 12 M)
Outros antibacilares de 1ª linha: Z, E e Estreptomicina
1. esterilização adicional
2. ↓ risco de desenvolvimento de resistências
3. acelerar a resposta ao tratamento
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Bactericida precoce
Esterilizante
major
Esterilização adicional à R
Prevenção de resistência
adquirida (H e/ou R)
Via oral
Pico 1-2 h após ad
Metabolização e
eliminação hepática
Via oral
Via oral
Metabolização e
eliminação hepática
Metabolização hepática
Dose adulto
(fenótipo de acetilação)*
5 mg/kg/dia
ou
15 mg/kg 3x/sem
Crianças
Farmacocinética
Tuberculose - Tratamento
10-15 mg/kg
ou
Via oral
Pico 2-3 h após ad
Eliminação hepática e renal
10 mg/kg/dia
20-25 mg/kg/dia, 2º o peso
• < 55 kg: 1.0 g id ou 1.5 g 3x/sem
• 55 -75 kg : 1.5 g id ou 2.5 g 3x/sem
• > 75 kg: 2.0 g ou 3.0 g/sem
10-20 mg/kg
15-30 mg/kg
Excreção renal
15-20 mg/kg/dia, 2º o peso
• < 55 kg: 0.8 g ou 1.2 g 3x/sem
• 55-75 kg: 1.2 ou 2.0 g 3x/sem
• >75 kg: 1.6 ou 2.4 g 3x/sem
15-20 mg/kg (>5 anos)
Máx
300 mg/dia
900 mg 3x/ sem
Preparaç
20-30 mg/kg 3x/sem
Cp: 50, 100, 300 mg
Xarope: 50 mg/ml
Solução parentérica: 100
mg/ml ev/im
600 mg
Cap: 150, 300 mg
falta
Ad: 2.0 g/dia – 3.0 g/sem
Cr: 2.0 g/dia
1.6 g/dia – 2.4 g/sem
< 5 A – se resistência à H ou R
Cp: 500 mg
Cp: 100, 400 mg
* acetiladores lentos - H com vida média 2h – 2h 40 min; acetiladores rápidos – variação de 45 a 1h e 20 min. Estes
indivíduos resultados menos favoráveis nos esquemas unissemanais, mas se administração diária apresentam
resultados sobreponíveis.
F
1ª
lin
ha
Tuberculose - Tratamento
Isoniazida
Toxicidade hepática
↑ assint das trans (5x N)
hepatite e até hepatite
fulminante
Neuropatia periférica
Efeitos 2º
Piridoxina 25 mg/dia em
doentes de risco
Rifampicina
Toxicidade hepática
hepatite colestática
(menos hepatotóxico)
R. imunológicas (raras)
Tbcitopenia, anemia hemolítica,
IR, PTT.
Compromisso renal:
IR, NTA, nefrite intersticial
Diarreia (sorbitol)
Efeitos no SNC
Reacções de HS
Síndrome ~ Lupus
Perturbações TGI – freq
Anorexia, náuseas e diarreia
ligeira auto-limitado
Pirazinamida
Toxicidade hepática
menos freq, mas + grave que a
H/R
Hiperuricémia
Assintomática artrite → gotosa
aguda
Etambutol
Nevrite retrobulbar
↓ da ≠ verde/vermelho e ↓ AV
(+ freq. IR e dose > 20 mg/kg)
Prevenção: S tratamento ou ↓
dose 15 mg/kg; obrigatório em
tratamentos prolonga (>2M)
Toxicidade relacionada com a
dose e duração do tratamento
Artralgias n-gotosas
Perturbações GI
Nevrite periférica
Erupção cutânea
morbiliforme transitória
Dermatite de
fotossensibilidade
Reacções cutâneas raras
Anorexia e náuseas; quadro
auto-limitado
Flu síndroma
Reacções de HS
Síndrome ~ Lupus
Tuberculose - Tratamento
Fármacos de 2ª linha
Perfil
Estreptomicina (AG)
Modesta contribuição para a potência do
esquema terapêutica
Indicações
1.
2.
Se suspeita de resistência à medicação
inicial
Esquemas de retrata/to e insucesso
terapêutico
F- quinolonas
Bactericida fraco, mas 2 boas características como
Abc:
• Boa absorção oral
•↑ concentração do pulmão e Mo
Actividade semelhante à rifampicina mas 2
aspectos distintos:
1. Menor indução do cit . P450
(útil em VIH + com TB)
2.
Vida média sérica mais longa que a
Rifamp (20-25 h vs 2-4 h)
1. TB resistente ao fármacos de 1ª linha
2. Intolerância a fármacos de 1ª linha
(segura na doença hepática grave)
Ofloxacina
2.
Doença extensa inicial
• Casos resistentes + pelo menos 2 ABc
3.
Má absorção oral ou incapacidade de
usar v.o.
Ciprofloxacina
(alterações do estado de consciência)
Rifabutina
1. Útil em doentes com interacções
ou intolerância à Rifampicina
2. Utilizado na prevenção da infecção
por MAC em VIH+
• Útil no tratamento de TB e infecções por MAC
em VIH+
Via IM ou IV
Ad: 15 mg/kg/dia → 1000 mg/dia
> 59 A: 10 mg/kg → 750 mg/dia
Via oral
Via oral
Cáspsulas de 150 mg
Tuberculose - Tratamento
Duração

6M

Curta duração incluindo a associação HR durante 6 meses


TB pulmonar e extra-pulmonar excepto na TB osteo-articular e meningite TB
9M



Esquemas sem associação R/Z
Doente com silicoTB
Rx inicial com cavitação e
cultura + ao fim dos 2 º M de Terap.
↑ Tx de recidiva/ falência
de tratamento
Esquemas de tratamento
4 fármacos: a > dos novos casos são resistentes à isoniazida
Fase inicial intensiva - durante 2 meses – morte rápida dos bacilos e melhoria sintomática
Fase de continuação – duração de 4-7 meses – esterilização com eliminação dos bacilos residuais
(quiescentes) evitando recidivas.
 É preferível toma diária aos esquemas bi*/trissem (toxicidade ↑)
 Eficácia sobreponível nos esquemas diários vs 5x/ semana
*Bissemanais associados a > tx de falência terapêutica – não aconselhados!
Tuberculose - Tratamento
1. Sem suspeita de resistência às drogas de 1ª linha
Caso novo
Retratamento
ou falência
terapêutica
2HRZE – porque E probabilidade de resistência à H iniciamos com 4
fármacos
4-7 HR/ 6HE – se HR não for possível; esterilização tecidos
1/2HRZES*→ 5 HRE
6M
7M
6M
9M
E- prevenção de resistências à H e/R
S- esquemas de retratamento
*E e S pd ser suspensos se TSA mostrar sensibilidade aos outros antibacilares
2. Crónicos (suspeita ou resistência confirmada)
Regime dirigido em centro de referência
Preparações com dose fixa
Rifater – H 50 mg; R 120 mg e Z 300 mg
Rifinah – H 150 mg e R 300 mg
Tuberculose - Tratamento
Quando iniciar?
Suspeita de TB grave (clínico-radiológica) potencialmente fatal
1.

Suspeita de TB em indivíduo com ↑ risco de transmissão da doença
2.

3.
ex: TB disseminada (miliar) em que o ED negativo
minimizar contágio
Presença de MTC na expectoração (evidenciada por ED+ ou PCR +)
Avaliação de base antes do início
3 amostras de expectoração: ED, EC e TSA
Provas hepáticas; hemograma com plaquetas e creatinina
Serologia VIH, hepatite B e C
HIV + - contagem de CD4
Etambutol – teste da acuidade visual e avaliação de visão cromática
Estreptomicina – audiograma, teste vestibular, Romberg e Creatinina.
Tuberculose – Monitorização
Avaliação clínica
Mensal: avaliar adesão e efeitos secundários
Av. laboratorial
Vigilância mais apertada se:
Se inicialmente provas alteradas
Se dç hepática ou renal subjacente
Sintomas: náuseas, vómitos, febre…(imediata)
Av. Bacteriológica*
** Parar tudo e iniciar
esquema de
retratamento HRZES
Colheita de expectoração (3 amostras) para ED e EC
2/2 sem: se bacilífero → até 2 baciloscopias negativas consecutivas
 Mensal: até 2 culturas negativas consecutivas
EC + após 4 M (5º-6º..) de tratamento – FALÊNCIA TERAPÊUTICA**
TSAntibacilares
Av. radiológica
1ª amostras → repetir se EC+ no fim do 3ª M tratamento
No início e no fim do tratamento (padrão)
Se diagnóstico presuntivo → repetir no fim do 2º M tratamento
*!! EC negativo e ED + : possível em TB cavitada e já tratada em que estes bacilos são mortos
(não indica falência de tratamento)
Tuberculose - Tratamento
Regime TOD e tratamento completo
Regime TOD


Toma sob observação directa tem vários objectivos:
 Vigiar adesão à terapêutica
 Detecção precoce de efeitos 2º
Preferível para todos os esquemas e sempre nos esquemas bissem/trissem

> risco de toxicidade
Tratamento completo
Definido pelo nº total de doses
 6 meses
182 doses H e R + 56 doses Z se 7 d/semana
130 doses de H e R + 40 doses de Z se 5 dias/ semana.
Tuberculose - Tratamento
Situações particulares: HIV +

Diagnóstico e tratamento precoce da TB é essencial

VIH + com TB há tx + elevada de mortes no 1º mês – estadio avançado da TB
no momento do diagnóstico

Quando iniciar antibacilares?


CD > 100/uL: 1º tratar TB durante 2 meses

Evitar agravamento da TB (reconstituição imune)

↓ efeitos 2º e interacções fármacos
CD < 100/uL: ↑ risco de inf. oportunistas ou morte → início simultâneo
Tuberculose - Tratamento
Situações particulares: HIV +

Esquema : Regime padrão HRZE durante 6M

Alguns autores recomendam 9M, se resposta clínica ou bacteriológica lenta


culturas + após os 2 primeiros meses
Interacções medicamentosas

Rifampicina - ↓ dos níveis de antiretrovirais

Antiretrovirais podem ↑ níveis de Rifampicina (toxicidade acrescida)
Tuberculose - Tratamento
Recomendações coinfecção VIH – TB

Precoce ( logo que suspeita)

TOD em todos os doentes

Esquema standard 6 HRZE na ausência de suspeita de resistência
Resposta clínica lenta ou culturas + após 2 meses de tratamento – prolongar até 9M


Em doentes medicados com antiretrovirais (IP e ou NNITR)

Rifabutina em vez de rifampicina

Na impossibilidade de usar rifamicinas – estreptomicina – 9M
Tuberculose - Tratamento
Forma
Duração
Corticoterapia
Ganglionar
6M
A1
Não recomendada
D3
Ossos e art
6-9M*
A1
Não recomendada
D3
Dç pleural
6M
A2
Não recomendada
D3
Dç peritoneal
6M
A2
Não recomendada
D3
Dç genitourinária
6M
A2
Não recomendada
D3
Dç
disseminada
(miliar)
6M
A2
Não recomendada
D3
Pericardite
6M
A2
Fortemente recomendada
A1
Meningite
TB
9-12M
B2
Fortemente recomendada
A1
* Devido à dificuldade de avaliação da resposta terapêutica, alguns peritos recomendam os 9 M.
Tuberculose – Tratamento TB latente
Assintomático
Mantoux positiva
Radiografia normal
17-35 A
> 35 A
HIV +
Tratar TL
Ponderar risco benefício**
Tratar TL
H: provas hepáticas (PH)
R: HG com plaquetas, Cr e PH
Z: ácido úrico e PH
VIH -
VIH +
doses
6H
9H
H: 5 mg/Kg/d (máx.300 mg/d)
Monitorização laboratorial
•Mensal se H ou R (se FR, alt. iniciais ou ef. 2º)
•0, 2ª, 4ª e 6ª se RZ
2HRZ e
2RZ*
2 RZ*
R : 5 mg/Kg/d (máx. 600 mg/d)
Z: 20 mg/kg/d (máx 2g/d)
4R
4R
R:10 mg/kg/dia (máx. 600)
Rx no fim do tratamento
6 ZE ou
6 ZQ
9H
2x/sem
15 mg/kg (máx.900)
** risco de 2,3% de hepatite tóxica > 50 anos
*Aconselhado TOD por ser esquema curto
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente
(MDR) e Extensamente resistente (XDR)

Resistência aos antibacilares:
R-TB
• Resistência a qualquer antibacilar
MDR-TB
• Resistência a pelo menos Isoniazida e
Rifampicina
• Pode ser ainda resistente a outros
antibacilares 1ª linha
XDR-TB
• MDR + resistência a fluoroquinolonas e 1
ou + antibacilares injectáveis
(capreomicina, amicacina ou kanamicina)
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente
(MDR) e Extensamente resistente (XDR)

Resistência aos antibacilares:
R-TB
• Pode manter-se esquema terapêutico de 6
meses
• Na resistência a isoniazida, manter
etambutol e pirazinamida todo o
tratamento.
MDR-TB
• FQ + etambutol + pirazinamida +
estreptomicina
• 18 a 24M (pelo menos manter 9M após
cultura negativa)
XDR-TB
• Prognóstico reservado
• Se doença localizada, cirurgia (?)
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente
(MDR) e Extensamente resistente (XDR)
Tuberculose Resistente (R), Multirresistente
(MDR) e Extensamente resistente (XDR)

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