TDAH

Report
TROUBLE OPPOSITIONNEL avec
provocation (TOP)
• Dr. Roger Labonté
• Psychiatre de l’enfant et
de l’adolescent
• HPJ – CSSS-Gatineau
Objectifs
•
•
•
•
•
•
•
•
Critères Dx
DDx
Évaluation
Étiologie
Épidémiologie
Évolution
Impacte
Interventions
TOP – Q: Critères Dx Vrai ?
A. Vol
B. Agression physique
C. Violation grave des
règles
D. Destruction
E. Souvent en colère
TOP - Dx
• comportements
négativistes, hostiles
ou provocateurs,
persistant
• x 6/12 = 4/8 sx
• Impacte psychosociale
• Exclus: TC, psychose,
Trb affect , Conso Drg
• [DSM5≠ exclusion TC]
TOP - Dx
• Critères:
•
Humeur:
•
•
Comportement:
•
•
Colère\ irritabilité
Argumente\ défie
Vindicatif
TOP - Dx
• Critères:
•
1
2
Humeur:
Se met souvent en colère
Susceptible ou agacé par
les autres
3 Est souvent fâché et plein
de ressentiment
TOP - Dx
•
Critères:
Comportement:
4 Conteste ce que disent les
adultes
souvent
activement, refuse de se
plier aux demandes, aux
règles
6 Embête les autres
délibérément
7
Fait porter à autrui la
responsabilité de ses erreurs
ou de sa mauvaise conduite
TOP - Dx
• Critères:
Vindicatif:
8
Se montre méchant et
vindicatif (2x/ 6mois)
Sévérité:
léger = 1 endroit
modéré = 2 endroits
sévère = >3 endroits
TOP – Q: Vrai?
A. Majorité deviendront
TC
B. # Co morbidité:
TC>TOP
C. Étiologie= Chr 4, gène
Dr2
D. CM fréquent =
trichotillomanie
E. Tx = surtout pharmaco
TOP - DDx
•
•
•
•
•
•
Exag. comport. normal…
TDAH
Troubles de l’humeur/Anx
Psychoses
Retard mental / TED
TC
– 30-85% des TC ont des TOP
– La majorité des TOP ne
deviendront pas TC
• Trouble du langage de type
expressif
TOP - ÉPIDÉMIOLOGIE
• Épid. ?(CM TC)
• MÂLES
– Garçons 1.4 : 1 fille
• ÂGE D’APPARITION
– Vers 6.5 ans, rarement
après 10 ans
• PRÉVALENCE
– Très variable selon les
études(moy. à 3.3 %)
– Pauvreté socio-écon.
TOP - ÉPIDÉMIOLOGIE
• Co-morbidité:
– Études: TOP+TC
• Peu de CM vs TC
–
–
–
–
–
–
TDAH(↑ sévérité TOP)
Anxiété
TOC
Dépression Majeure
Trb Communication
Abus substance
TOP - Étiologie
• Multifactoriel:
– Environnement
– Tempérament
– Biologie
TOP - Étiologie
Environnement:
– Hx familiale de troubles
des conduites
perturbatrices, tr.
affectifs, abus de
substances
– Parentage indulgent, en
défaut de structure,
inconsistant, peu
disponible, abandon
– Conflits conjugaux et
familiaux
TOP - Étiologie
• Tempérament:
– Difficile du nourrisson:
réactions intenses,
explosions, irrégularité
– « crise », désobéissance
précoce
– Dès la petite enfance, < 5 ans
– Tendance à défier, insolence,
non-coopération, discussions
pénibles
– Chantage émotionnel
– Faible tolérance à l’inconfort
TOP - Étiologie
• Biologie:
– Études TOP + TC…
– Implication:
• Cortex préfrontal
• Dysfonctionnement NT
– Serotonergique
– Noradrénergique
– Dopaminergique
• Cortisol diminué
• Testostérone élevée
TOP - Évolution
• 15% TOP jusqu’ adulte
• 30% rencontrent pas
critère > 3 années
• Risque à l’adulte:
–
–
–
–
Anx, dépression
Prob d’impulsion
Comport. Antisoc.
Abus subst.
• Assoc. de tentatives suic.
• La majorité ne deviendront
pas des TC
• 30% TOP précoces→TC
TOP - Tx
• Thérapie comportementale
• Responsabiliser, amener des
conséquences
• Capacité de résolution de
problèmes
• Proposer des conduites
positives, les renforcer
• Interventions familiales
• Thérapies familiales
• Psychoéducation, habiletés
parentales
• Traitement des
comorbidités
TROUBLES DES CONDUITES (TC)
• Dr. Roger Labonté
• Psychiatre de l’enfant et
de l’adolescent
• HPJ – CSSS-Gatineau
TC – Q: Dx faux?
A.
B.
C.
D.
E.
Symptômes x 1 ans
Initie les bagarres
Fugues < 13 ans
Atteinte psychosociale
Se montre méchant et
vindicatif
TC - Dx
• … des conduites,
répétitives et
persistantes,…les droits
fondamentaux d’autrui
(normes sociales)
• 3 sx x 12/12
• 1 sx x dernier 6/12
• Impacte psychosociale
• Exclus Trb pers. AS(>18)
TC - Dx
• 1. Agressions envers
des personnes ou
des animaux
• 2. Destruction des
biens matériels
• 3. Fraude ou vol
• 4. Violation graves
des règles établies
TC - Dx
• Brutalité, taxage, intimidation
• Initie les bagarres
• Utilisation d’une arme pour
blesser
• Cruauté physique, Viol
• Vol face à une victime ou par
effraction
• Incendie, destruction
• Mensonges fréquents
délibérés, fugues
• Entrées tardives, absentéisme
( avant l’âge de 13 ans )
TC – Q: pronostic amélioré par toutes
sauf ?
A. Début < 10 ans
B. QI élevé
C. > 2 relations adultes
positives
D. Développer
compétences
TC - Dx
• 3 sous-types:
– À début durant l’enfance
• (<10 ans)
• Mâles >>>
• Plus agressifs, mauvais liens
avec les pairs
• Évolution morbide
(personnalité antisociale)
– À début durant l’adolescence
• (>10 ans)
• Moins agressifs
• Meilleurs liens sociaux (sousgroupes)
• Mâles >>
– Non-spécifié
TC - Dx
• [DSM-5]
– Spécifier:
• Habiletés pro- sociaux
limitées
• Patron persistant:
– Peu de remord, culpabilité
– Manque d’empathie
– Faible performance, effort
– Affect restreint, superficiel,
utilitaire
TC - DDX
•
•
•
•
•
TOP
TDAH
Trb affectif
Trb explosif intermittent
Trb d’adaptation
TC – Q: Épidémiologie faux?
A. M>F
B. CM= trb affectif
C. Moins fréquent en
milieux socéconomiques
défavorisés
D. CM = TDAH
TC – Épidémiologie
• Études(régions, âges..) ?
• Prév ( 1 an): DSM-5
– 1-10%
– Médiane= 4%
•
•
•
•
•
Garçons 5 : 1 fille
Ado: 3.2 garçons: 1 fille
Pauvreté soc-économique
Identification max= 9 ans
Rarement après 16 ans
TC – Épidémiologie
• Co-morbidités:
–
–
–
–
–
–
–
–
TDAH (50%)
Trouble affectif (30%)
Trouble anxieux (30%)
Trouble d’apprentissage /
communic. (30-40%)
Trb de consommation
S. stress post-traumatique
États psychotiques (manie)
Retard mental, Gilles de la
Tourette, TOC
TC – Épidémiologie
• Co-morbidités:
– TDAH et TC:
• 50% réf. Cliniques
psychiatriques
• 9-25% soins primaires
pédiatriques
TC – Q: Étiologie – facteur contributeur
faux?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Dysfonction familiale
Abus
Hx fam de toxicomanie
TDAH
Pica
Trb cognitif
TC - Étiologie
• Multifactoriel:
– Génétique
/Développement:
– Déficit neurocognitif:
– Impacte sociétal
– Impacte familial
– Processus
d’individuation:
TC - Étiologie
• Génétique/Développement:
– Tempérament immature
(centré sur soi – peu
d’empathie)
– Réactivité émot. Intense
(extériorise)
– hyperactivité
• Impacte dynamique:
– Attachement (verbal-NV)
– Personnalisation
conséquences répétitives
(rejet)
TC - Étiologie
• Déficit neurocognitif:
– Concentration/
impulsivité
– QI (faible QI verb.)
– Difficulté résol. Prob.
• Impacte cognitif:
– Mentalisation
– Distorsions cognitives
– Concept soi, envir., futur
TC - Étiologie
• Facteurs familiaux:
– Exemple parental
(miroiter/projection)
– Inconsistance parentale
(capacité vs surprotection)
– Dysfonction, toxicomanie
– Abus (phys, sex, néglig.)
• Impacte comportemental:
– Encouragement (validation)
direct ou indirect
– Évitement des conséquences
– Violence – vols = méc. de
survie, protection
TC - Étiologie
• Facteurs sociaux:
– Rejet des pairs, adultes
– Assoc. Grp. délinquant
– Statu / validation des pairs
pour comport. antisoc.
– Expo. Violence
communautaire
• Impacte comportemental:
– Encouragement (validation)
direct ou indirect
– Perception d’efficacité et de
contrôle
– Diminution appartenance
communautaire
TC - Étiologie
• Processus d’individuation:
– Adolescence
• évol cortex préfrontal
• Fluctuation Jugement soc et
réactivité/ intensité affective
– Transition nécessite
attachement sécure (parent
et enfant)
• Impacte:
– Comportements
indésirables(irrit/ anhédonie,
risque)
– Problème relationnel parentenfant
– Rejet des valeurs fam et
sociétales
TC - Étiologie
• Neurologique:
– Neuroimagerie:
• Différences structural et
fonctionnel:
– fronto-temporal –
limbiques
– Réduction réponse syst.
autonome à la peur:
• Pouls au repos diminué
• Diminution conductivité cutanée
• Génétique:
• Risque plus élevé si
parent trb conduite
TC - Évolution
• Facteurs pronostiques:
– Peu d’autocritique, de
remords, d’empathie
– Mauvaise tolérance à la
frustration
– Pauvres habiletés sociales,
peu d’intimité (<1)
• Stabilité de l’évolution, pour
le type début à l’enfance
(40%Pers. Anti. Soc.)
TC - Évolution
• Risque élevé de
passage à l’acte
– Impulsivité
– Nombreux échecs
relationnels
– Difficulté à s’exprimer
– Dépression
– abus de substances
– Mauvais liens, réseau
précaire, sanctions
TC - Évolution
• Aggravé
–
–
–
–
De type à l’enfance
Déficit d’attention
Agressivité élevée
Intelligence réduite,
difficultés académiques
– Démêlés judiciaires
précoces
– Rejet social
– Abus de substance
TC - Évolution
• Amélioré
–
–
–
–
Intelligence élevée
Tempérament agréable
Compétences, habiletés
Relation positive avec >
2 adultes investis
TC – Q: Tx faux?
A. Rx pour conduite
AS
B. Rx pour agressivité
C. Tx psychosoc.
Surtout
D. Rx pour CM
TC - Tx
• Multimodal:
–
–
–
–
Prévention
PsychoTx = difficile
Psychosociale
Rx
TC - Tx
• Prévention:
– Visites et interventions
chez nouvelles mères à
risques et enfants préscolaires à risque
– Démontré efficace mais
couteux
TC - Tx
• PsychoTx indiv.:
– Éviter tx jeux psychodyn
– TCC:
• Gestion colère,
affirmation, résol. prob
• Sx depr / anx
• Ado> enfant
• Avec progr multimodal –
surtout interventions
parentales
TC - Tx
• Psychosociale:
– Multi-système:
•
•
•
•
Scolaire
Familiale
Progr. Jour
Résidentielle
TC - Tx
• Psychosociale:
– Buts:
• Encadrement
/consistance
• Dév. Habiletés /
compétences =
estime de soi
• Dév. Habiletés
sociales (éviter
réseau délinquant)
TC - Tx
• Interventions familiales:
– Tx familiale:
• Travailler attachement,
communic. Dysfonct, dyn
problématiques
– Tx Parentale:
•
•
•
•
•
Approche comport. constant
Renforcement positif
Habiletés parentales
Soutien communautaires
Encourager consultations (tx
couple, substance, TDAH…)
TC - Tx
• Pharmacothérapie
– Aucun pour TC
– Selon les comorbidités
• TDAH: psychostimulants
(si fiable) –amélioration
TDAH et Agressivité
(méta-analyse 2002)
• Dépression: ISRS, trazod.
• Anxiété : ISRS, bupropion
• Psychose/manie: thymostabilisateurs, n.
atypiques
TC - Tx
• Pharmacothérapie
– Pour l’impulsivité/
agressivité-démontré
efficaces:
• (+)Thymo-stabilisateurs
(Li, acide valproïque),
• (+)neuroleptiques
atypiques (risperidone) et
typiques
• (+) α-agonist (Clonidine)
avec psychostimulant
• (+++)Psychostimulants
TC - Tx
• Pharmacothérapie
– Pour agressivité- faible
QI
• Risperdal
TROUBLE OPPOSITIONNEL avec
provocation (TOP)
• http://www.youtube.co
m/watch?feature=playe
r_detailpage&v=Wv49R
Fo1ckQ#t=0
Références
•
•
•
•
•
•
•
•
Notes cours 2003 Dr.André Gagnon
Kaplan, Sadock: psychiatry clinique –livre de
poche, 1998
CPA symposium Management ADHD, Nov 2003
Oppositional Defiant Disorder, J Rey et al, Am J
Psych 150:12: Dec 1993
The neuropsychology of CD and delinquency, T
Moffit et al,1992
Oppositional defiant and Conduct disorder: rev
10 yrs, J Am Child Adol Psych, R. Loeber et al,
39:12, dec 2000
Stimulant effects on aggression in ADHD, J Am
Child Adol Psych, Connor et al, vol41(3), March
2002, pp253-261
Murray – Risk factors for conduct d/o…
Références
•
•
•
•
•
•
•
•
CACAP 2005 présentation traitements des
troubles de comportements- B Vitiello, R.
Findling, C. J. McDougle, E. Pappadopulos
Pharmacotherapy of Agression in C&Adol:
Efficacy and effect size, E Pappadopulos, JACAP
15:1 Feb 2006
AACAP practice parameter ODD Jan 2007
29th CACAP, S. Chang, Achieving Optimal
Outcomes ADHD and ODD/CD, Nov 2009
Can J Psychiatry, vol 55, no 10, oct 2010, J
Murray – Risk factors for conduct d/o…
Can. J Psych, 2012,:57 (12):722-727, second gen.
APA for the tx of DBD in children: systematic
review
DSM-5, 2013
PrésentationDre Krista Boylan, Disruptive
behaviour disorders, juillet 2013, CACAP review
Trouble déficit de l’attention /
hyperactivité (TDAH)
• Dr. Roger Labonté
• Psychiatre de l’enfant et
de l’adolescent
• HPJ – CSSS-Gatineau
Objectifs
•
•
•
•
•
•
•
•
Critères Dx
DDx
Évaluation
Étiologie
Épidémiologie
Évolution
Impacte
Interventions
TDAH – Q: Pas un critère diagnostique
?(DSM 5)
A. 6 symptômes
d’inattention
B. Durée 6 mois
C. Présence d’inattention
et hyperactivité
D. Symptômes présent
avant l’âge de 12 ans
TDAH – Critères diagnostiques
• Sx persistent…
• …inappropriés pour âge
• d’inattention, d’hyperactivité,
impulsivité
• <12ans [(6sx + 6/12) x 2 envir]
TDAH – Critères diagnostiques
• 6 sx (5 si ≥17 ans)
d’inattention ou
d’hyperactivité/
impulsivité x 6/12
• avant âge de 12 ans
• 2 environnements
• Impacte social/ scolaire ou
professionnel
• Dx d’exclusion:
– Trb psychotique ou autre
– Trb psychiatrique
TDAH – Critères diagnostiques
• Sous – type:
– TDAH- inattention
prédominante
– TDAH- hyperactivité
prédominante
– TDAH- combiné =
répond aux 2 critères (le
plus fréquent)
• Spécifier:
– Rémission partielle
– Léger, modéré, sévère
TDAH – Critères d’inattention
• Peu d’attention aux détails
• Attention mal soutenue au
travail/ activité
• Ne semble pas écouter
• Consignes non remplies, devoirs,
tâches, obligations
• Difficulté à s’organiser
• Aversion/évitement des tâches
avec effort mental soutenu
• Perd souvent ses objets
nécessaires
• Se laisse distraire par des
stimulus externes
• Oublis fréquents dans la vie
quotidienne
TDAH - Critères d’hyperactivité
• Remue membres/corps
• Ne peut rester assis
• Court, grimpe partout,
(ado/adulte=subjectif)
• Difficulté à tranquilliser
(activités/ loisir)
• Agitation« monté sur des
ressorts »
• Parle souvent trop
TDAH - Critères d’impulsivité
• Échappe une
réponse avant la fin
de la question
• A du mal à attendre
son tour
• Interrompre les
autres, impose sa
présence
TDAH – Q: DDX = Tous sauf ?
A. Déficit auditif
B. Intox. sucre et additifs
alimentaires
C. Trb d’apprentissage
D. Prob. familiale
E. Syndrome d’Asperger
TDAH - DDX
• Organique
–
–
–
–
–
–
Intox. plomb
Lésion frontale
Épilepsie
Déficit auditif / visuel
Trb thyroïdien
hypoglycémie
TDAH - DDX
• Psychiatrique:
–
–
–
–
–
Trb humeur
Trb adaptation
Trb psychotique
Trb anxiété
Abus subst
TDAH - DDX
• Développement
–
–
–
–
Déficience intellect.
Trb d’apprentissage
Trb communication
TED
TDAH – DDX
Guide CADDRA 2011
TDAH - DDX
• Environnement
– Prb familiale
– Prb Psychosociale
– Prb scolaire
TDAH – Q: Évaluation inclus toutes sauf?
A. Histoire
développementale
B. Conners
C. Cueillette d’info.
Parent seulement
D. Performance
académique
TDAH – Dx: Évaluation Globale:
• HMA- Perception déficit
• Hx développementale
• Instruments d’évaluationéchelles psychologiques
– Cueillete info:
• Conners
• Child behaviour Check list
(Achenbach)
– Éval. Neurocogn.:
• Tea-Ch
• CPT II
TDAH – Dx: Évaluation Globale:
• Cueillette d’info :
– Parent
– Enfant
– Milieu scolaire
•
•
•
•
Rendement
Comportement
Stratégies utilisées
Interactions
– Élève-enseignant
– Élève-pairs
TDAH - Q: Étiologie = Toutes sauf?
A. Génétique
B. Traumatismes
périnataux
C. Hypométabolisme
occipitale
D. Dysfonctionnement
système
noradrénergique
TDAH - Étiologie : hypothèses
• Organique:
– Traumatismes
périnataux/ congénitaux
– Signes neurologiques
mineures
– PET= hypométabolisme
frontale= désinhibition
TDAH - Étiologie : hypothèses
• Organique:
– Dysfonctionnement syst.
Noradrénergique/
Dopaminergique/
Sérotonergique
– Voie corticale
• Striatum- thalamus –
cortex préfrontal
• contrôle exécutif
TDAH - Étiologie : hypothèses
• Organique:
– IRM- dim vol :
• lobes fronteaux
• Noyaux gris centraux et
cervelet
• Contrôle attention
– Imagerie fonct
• Hypoperfusion corps
striés
• Tâches d’inhibition=moins
d’activation cortex
pariétal (vs contrôles)
• Contrôle attention
TDAH - Étiologie
• Déficits neurocognitifs:
– Vigilance/attention
– Inhibition motrice et
cognitive
– Persévération
– Vitesse de travail
– Mémoire de travail
– Organisation/
planification
TDAH - Étiologie : hypothèses
• Génétique:
– Incidence plus élevée
chez parents 1er degré
(homme)
– Concordance
mono>dizygote
– 80-90% cas= génétique
– Parent TDAH=20-50%
chance transmission
TDAH - Q: Épidémiologie -vrai ?
A. Prévalence 50%
enfants
B. Rapport m:f environ
2:1
C. Cormorbidité rare
D. Cormorbidité: Tic>Trb
opposition
TDAH - Épidémiologie
• Prévalence
– Globale(<19ans)=5%
– 2.5% adultes
• Type:
– Combiné: 50-75%
– Inattentif: 20-30%
– Hyperactifimpulsif:>15%
• Rapport m:f = 2:1
TDAH - Épidémiologie
• Cormorbidité +++
– Environ 1/3 TDAH seule
– TC/TOP – surtout type
hyperactif(50%)
– Trb d’apprentissage/
communications(30%)
– Trb humeur (20% enfants)
et d’anxiété- surtout
adol.(30-50%)
– Abus subst >13ans
– TOC et Tics
TDAH – Q: Évolution – vrai ?
A. 100% rémission à
l’adolescence
B. #Co-morbidité = indice
d’évolution négative
C. Dépression et anx.
rares
D. Bonne estime de soi
E. Pas de difficulté
d’adaptation sociale
TDAH - Évolution
•
•
•
•
Trb comportements
Abus subst. (>13 ans)
Accidents
Comorbidité avec TC peut mener:
antisociale
• Diffic. acad. (faillites)
• Diffic. sociale (immaturité, impulsivité)
• Émotion (estime de soi, anx, dépr)
TDAH - Évolution
• Enfants TDAH:
– type combiné > inattention
– CM = trb oppos.
– 70%  ado TDAH
– 50%  adulte TDAH
• Ado TDAH:
– Type inattention ≥ combiné
– CM = TOP + TC, Anxiété
• abus subst.
• Adulte TDAH:
– Type inattention > combiné
– CM = trb affectif, subst., anx
TDAH - Évolution: indices d’évolution
négative(poor outcome)
•
•
•
•
•
Faible QI
# co-morbidité
Sévérité
Pathologie parents
niveau socioéconomique
TDAH+CM sévère – Q : Vrai?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Pharmacothérapie
Pémoline
Interventions psychosoc.
Haldol 200 mg IM stat
Interventions scolaires
A+C
E+B
Toutes
TDAH - Traitement
• Pharmacologique
– Stimulants
– Non-stimulants
• Non-pharmacologique
– Interventions
psychosociales
– Thérapie
– Fam./ Scolaire
TDAH - Traitement
• Objectifs:
– Réduction:
• Symptômes
• Impacte fonctionnel
– Améliorer:
• qualité de vie
TDAH - Traitement
• Recommandations:
– < 6 ans ou parents
réticents Rx = interv
psychosoc.
– Pathologie sévère +
cormorbidité (TC/TOP) =
pharmaco. + interv.
psychosociale
TDAH - Tx : Rx
• Traitement efficace=
– ↑ NE et DA
• Indication officielle:
– Psychostimulants
– Non-stimulants:
• Atomoxétine-IRN
• Guanfacine XR
• Rx Hors indications
TDAH - Tx : Rx
• Stimulants
– Efficacité démontrée
• Diminution symptômes
75% cas
• Hyperactivité, impulsivité,
attention
– Amélioration:
• Comportements
• Performance scolaire =
modeste ?
• Estime de soi
• Relation enfantparents/professeurs
• Agressivité
TDAH - Tx : Rx
• Stimulants:
– Amphétamines(DEX)
– Méthylphenidate
• Bloque pompe récapture DA
(Amph,MPH)
• ↑libération DA,NE vesicules
(Amph)
• Tx=
• 5-7/7j x 2-3 ans
• Ld> courte durée
TDAH – Tx : Rx
Stimulants
• Méthylphénidate
• (Ritalin >= 6 ans)
• 1mg/kg/j (60mg/j)
– Reg (4hr)
– Intermed.(SR) (6-8hr),
– LD: (10-12hr)
• Concerta( 54mg/j)
– (biphasique 20/80)
• Biphentin (60 mg/j)
– (biphasique 40/60)
TDAH – Tx : Rx
• Stimulants
– Dextroamphétamine
– (Dexédrine >=6 ans)
– 0.5mg/kg/j (40mg/j)
– Reg (4-6hr)
– Intermed-spansule(6-8hr)
– LA (12-13hr)
• Adderall XR
– SMA-sel mixte d,l amphet
– Biphasique (50/50)
– 40 mg/j
• Vyvanse
– Promédicament
– Dimesylate lisdexamfetamine
– Lib continue 60 mg/j
TDAH - Tx : Rx
• Stimulants :É-U
– Dex-méthylphénidate
• Retiré:
– Pémoline (Cylert)
– Addérall (mort subite-trb
cardiaque)2005
• Réintroduit:
– Addérall XR (SMA-sel
mixte D, L amphét.)
– Mise en garde tout
psychostim.
TDAH - Tx : Rx
• Stimulants:
• Effets indésirables:
–
–
–
–
–
–
–
–
GI, céphalé - bref
Dim. Appétit / Taille
Insomnie - humeur
Effets dysphoriques, psychose
Tics
Effet rebond
Risque d’abus
Risque cardiovasculaire:
•  Pouls
• HTN
• Décès = Pop. Gén.
TDAH - Tx : Rx
• Stimulants:
• Monitorage-dépistage:
– Risque cardiovasculaire:
• Anomalies cardiaques
• Syncope à l’effort
• Arythmies
• ATCD fam. mort
subite
– Poids-Taille (IMC)
– SV
– Perte de prescriptions !
TDAH – Tx : Rx
• Non stimulants
– Atomoxetine =IRN
– Guanfacine = agoniste
alpha 2a
TDAH – Tx : Rx
• Non stimulants - IRN
– Atomoxétine(Strattera)
• >6ans =1.4mg/kg ou
100mg
– Avantage:
• Efficacité 24hr/j
• Dimin. Tics et sx anx
• Aucun risque d’abus
– Désavantage:
• Délais 3-4 semaines
• somnolence, N/V/doul.
Abdominales possibles
TDAH – Tx : Rx
• Non stimulants - agoniste alpha 2a
– Guanfacine (Intuniv XR)
• 6-12ans =1-4mg/j
• Monotx ou combo stim.
– Avantage:
• Efficacité 24hr/j
• Dimin. Tics ?
• Aucun risque d’abus
– Désavantage:
• Hypotension, bradycardie
• Léthargie, fatigue
• Risque hypertension rebond
CADDRA -Rx LA
CADDRA – Pharmacocinétique
CADDRA – 2011
posologie max. psychostimulants
Enfant
Adolescent
Adulte
Première ligne – préparations à longues actions
Mixed amphetamine salts XR
30 mg
30 mg
60 mg
MLR methylphenidate
60 mg
60 mg
80 mg
OROS methylphenidate
72 mg
108 mg
108 mg
Lisdexamfetamine
60 mg
60 mg
70 mg
Seconde ligne – préparations à courtes actions (tid)
Dextroamphetamine
30 mg
30 mg
60 mg
Methylphenidate IR*
60 mg
60 mg
100 mg
TDAH – Q: si pas d’amélioration des
symptômes au ritalin à dosage adéquat –
toutes sauf?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Réviser Dx
Vérifier adhérence
Essayer 2ième stimulant
Tx Comorbidité
Combiner 2 stimulants
Ajouter Tx Psychosoc.
TDAH – Tx : Rx
• Non stimulants –sans
indications officielles
– A.D:
• Cas réfractaires +/anx/dépression
• Désipramine (mort
subite)
• Bupropion(IRND)
• Venlafaxine
– ISRS<75mg
– IRSN>150mg
TDAH – Tx : Rx
• Non stimulants –sans
indications officielles
– Clonidine- agoniste
alpha 2
– Antipsychotiques = cas
réfractaires
• Agitation sévère
• Trb comportement
TDAH – Q: les stimulants guérissent les
TDAH ?
•Vrai
•Faux
TDAH – Tx : Rx
• Stimulants
• Limites:
– Pas d’amélioration acad.
démontré longitud.
– Amélioration
interactions soc. =
partiel
– Cormorbidités atténues
effets désirés
TDAH – Tx : Rx
• Stimulants
• Limites:
– Tx de soutien et non
curatif
– Non-adhérence 50%
>3ans
– Pas efficace 30% enfants
– Pas correction:
• rel- parent/enfant
• Estime soi…
TDAH – Tx : Rx
•
Algorithme:
1. Stim. A- 75%
2. Stim. B- 90%
3. Si pas d’amélioration:
•
•
•
Réviser Dx?
Adhérence / posologie /
durée
Tx Psychosoc /
Comorbidité?
TDAH - Tx : Psychosociale
• Types
– Psycho-éducation
– Interventions
comportementales
– Interventions sociales
– Psychothérapies
– Interventions scolaires
– Sécurité
TDAH - Tx : Psychosociale
• Buts:
– Aug. estime soi
– Aug. indep./ perf.
académique
– Dim. comportements
dérangeants
– Améliorer relation
enfant-parent/ école/
pairs
TDAH - Tx : Psychosociale
• Psycho-éducation:
– Pt/ fam./ scolaire
•
•
•
•
TDAH
Stratégies org.
Hygiène sommeil
Gestion colère
TDAH - Tx : Psychosociale
Interventions
comportementales:
– Pt/ fam. /scol.
• Système récompenses/
conséquences
• Routine:
– Alimentation
– Sommeil
– exercice
TDAH - Tx : Psychosociale
• Interventions
sociales:
– Pt/ fam./ scol.
•
•
•
•
Habiletés soc.
Loisirs
Gestion colère
Habiletés parentales
– Structure
– encadrement
TDAH - Tx : Psychosociale
• Interventions
scolaires:
–
–
–
–
Gestion temps
Aides-mémoires
Organisation/distractions
Plans d’interventions
TDAH - Tx : Psychosociale
• Psychothérapie:
•
•
•
•
•
TCC/interpers.
Estime soi/ soutien
Dépression/Anx.
Résol. Prob.
Tx Familiale
– Communic./Rôles
– Résol. Prob.
Collaborative.
– Empathy/ validation
– Perception comport
• Sécurité:
– Conduite automobile
???
Références
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Notes cours 2003 Dr.André Gagnon
Kaplan, Sadock: psychiatry clinique –livre de
poche, 1998
CPA symposium Management ADHD, Nov
2003
Aacap Practice Parameters for stimulants
02/03/01
Clinical Practice Guidelines-Dx and
Evaluation ADHD:American Acad. Of Ped,
vol 105, no 5 May 2000
Clinical Practice Guidelines-Tx of the school
aged child with ADHD:American Acad. Of
Ped, vol 108, no 4, Oct 2001
Letter Médicale- Atomoxétine, Vol 26, no 23,
3 mars 2003
Suppl de L’Actualité médicale, 24 juillet
2002,TDAH, R. Dubé
Monographie strattera déc 2004
Présentation Dr Annick Vincent 2004
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Monographie strattera déc 2004
Présentation Dr Annick Vincent 2004
Mise à jour CMQ – Traitement
pharmacologique TDAH juin 2006
Monographe Biphentin 2007
AmJPsych 2006:263:257-60, 1033-60
Compte rendu APC nov 2006 -TDAH par
Lily Hechtman
Mise à jour CMC – Traitement
pharmacologique TDAH juin 2006
Monographe Biphentin 2007
AmJPsych 2006:263:257-60, 1033-60
Compte rendu APC nov 2006 -TDAH par
Lily Hechtman
AACAP practice parameter ADHD july 2007
Dr. Atilla Turgay presentation, Ottawa 2007Collaborative mental health forum
CADDRA – guide 2011
CACAP suppl-vol 20, #2, may 2011
Références
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Monographie strattera déc 2004
Présentation Dr Annick Vincent 2004
Mise à jour CMQ – Traitement
pharmacologique TDAH juin 2006
Monographe Biphentin 2007
AmJPsych 2006:263:257-60, 1033-60
Compte rendu APC nov 2006 -TDAH par
Lily Hechtman
Mise à jour CMC – Traitement
pharmacologique TDAH juin 2006
Monographe Biphentin 2007
AmJPsych 2006:263:257-60, 1033-60
Compte rendu APC nov 2006 -TDAH par
Lily Hechtman
AACAP practice parameter ADHD july
2007
Dr. Atilla Turgay presentation, Ottawa
2007- Collaborative mental health forum
CADDRA – guide 2011
CACAP suppl-vol 20, #2, may 2011
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DSM-5, 2013
CACAP july 2013 review course, Dr Lily
Hechtman, ADHD across the lifespan

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