Monitorização do Suporte Ventilatório

Report
Monitorização do Suporte
Ventilatório
Incluindo Métodos de Imagem
Marcelo Alcantara Holanda
Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC
UTI respiratóia – Hospital de Messejana
Idealizador www.xlung.net
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM
– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões
• Rva, Cst,
• Curvas
– Exames de imagem
• TC
• TIE
• US
• Troca gasosa pulmonar
• Perspectivas e desafios
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM
– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões
• Rva, Cst,
• Curvas
– Exames de imagem
• TC
• TIE
• US
• Troca gasosa pulmonar
• Perspectivas e desafios
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Recomendação:
– Monitorizar de rotina em todo paciente:
• Volume corrente expirado (VCe)
• Pressão de pico ou pressão inspiratória máxima
• Pressão de platô ou de pausa inspiratória
(ventilação controlada)
• PEEP extrínseca e a auto-PEEP ou PEEP intrínseca
• Sugestão:
– Calcular
• Resistência de vias aéreas (Rva)
• Complacência estática (Cst)
– Monitorar curvas: fluxo, pressão e volume vs tempo
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV
p
P. de Pausa
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV
P. de Pausa
A auto-PEEP
DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva,
devido a um esvaziamento incompleto do sistema
respiratório
•
Recomendações:
- Identificação: curva fluxo x tempo
- Medida: pausa ao final da expiração
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A auto-PEEP
A auto-PEEP
A auto-PEEP, medida pela pausa exp.
A auto-PEEP, medida pela pausa exp.
A Pressão de distensão – Driving pressure
DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da
inspiração e a PEEP ou
ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP.
•
Recomendações:
- Monitorizar: SARA
- Manter < 15 cmH2O
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV
P. de Pausa
ΔP= P. de Pausa - PEEP
PEEP
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV
Se fluxo=0
Pva
ΔP= Pmax - PEEP
PEEP
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV
Se fluxo=0
Pva
ΔP= P. max - PEEP
PEEP
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV
Se fluxo≠0
ΔP= P. Pausa - PEEP
P. de Pausa
PEEP
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A equação do movimento do ar no sistema
respiratório
Pva = P. Resistiva
+
P. Elástica
Ciclos controlados: Pmus = zero
-
P. mus
A equação do movimento do ar no sistema
respiratório
Pva = P. Resistiva
+
P. Elástica
A equação do movimento do ar no sistema
respiratório
Pva = Fluxo
P. Resistiva
x Rva
+
P. Elástica
VC
/ Cest + PEEP total
A Rva - resistência de vias aéreas
Rva =
P
.
V
Ppico - P pausa (cmH O)
2
Rva =
Fluxo (L/s)
Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s
A Rva - resistência de vias aéreas
Fluxo
60l/min ou 1l/s
Ppico - P pausa (cmH2O)
Rva =
Fluxo (L/s)
Rva =
Pva
23 – 15 (cmH2O)
1 (L/s)
23
15
Rva =
8 cmH2O/l.s
A Cst – complacência estática do sist. Resp.
Cst =
V
P
VC (ml)
cst =
P. de Pausa - PEEP (ml/cmH2O)
Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH2O
A Cst – complacência estática do sit. Resp.
VC (ml)
Volume
Cst =
600ml
P. Pausa – PEEP total (cmH2O)
Cst=
Pva
600 (ml)
15 - 5 (cmH2O)
15
5
Cst =
60 ml/cmH2O
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM
– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões
• Rva, Cst,
• Curvas
– Exames de imagem
• TC
• TIE
• US
• Troca gasosa pulmonar
• Perspectivas e desafios
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM
– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões
• Rva, Cst,
• Curvas
– Exames de imagem
• TC
• TIE
• US
• Troca gasosa pulmonar
• Perspectivas e desafios
TC
• Recomendação:
– Método diagnóstico nos casos de Insuf. Resp. de
origem não clara
– Angio-Tomografia na suspeita de TEP
• Sugestão:
– Nos centros disponíveis, monitorização do
recrutamento alveolar e titulação decremental da
PEEP na SARA moderada e grave
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA:
o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de
pressurização sustentada das vias aéreas
o Homogeneização do parênquima pulmonar
PRÉ-MR
PEEP 5cmH2O
PÓS-MR
PEEP 25cmH2O
Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012
Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA:
o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de
pressurização sustentada das vias aéreas
o Homogeneização do parênquima pulmonar
PRÉ-MR
PEEP 5cmH2O
PÓS-MR
PEEP 25cmH2O
Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012
US tórax
• Recomendação:
– Treinar a equipe para usar o ultrassom do tórax na:
• identificação precoce de pneumotórax,
• derrame pleural
• como auxiliar nos procedimentos terapêuticos
• Sugestão:
– Pode ser utilizada para:
•
•
•
•
estimar reaeração alveolar em PAV
avaliar edema pulmonar
detectar atelectasia pós-extubação
estimar o recrutamento alveolar
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Tomografia de Impedância Elétrica - TIE
• Comentário:
– Técnica não invasiva que se utiliza da mensuração da
passagem da corrente elétrica entre eletrodos colocados ao redor do tórax, permitindo identificar os
territórios mais ou menos resistentes à passagem da
corrente.
– É utilizada para monitorização da ventilação e, mais
recentemente, da perfusão pulmonar à beira do leito
de forma contínua
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
TIE
• Sugestão:
– Detecção de alterações da ventilação pulmonar
regional:
•
•
•
•
Pneumotórax
Posição de tubo endotraqueal
Alterações da ventilação conforme o decúbito
Avaliação de recrutamento e colapso pulmonares
– Futuramente, monitorização da perfusão pulmonar
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
http://www.timpel.com.b
Detecção de Pneumotórax por TIE
http://www.timpel.com.b
Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar
http://www.timpel.com.b
Titulação da PEEP na SARA usando a TIE
http://www.timpel.com.b
Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais
http://www.timpel.com.b
Efeito da mudança de decúbitos - TIE
Decúbito dorsal
Decúbito lateral direito
Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE
Incorporação da TIE ao ventilador de UTI
Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real?
http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu
Monitorização do Suporte Ventilatório
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• TC
• TIE
• US
• Troca gasosa pulmonar
• Perspectivas e desafios
Monitorização do Suporte Ventilatório
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– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões
• Rva, Cst,
• Curvas
– Exames de imagem
• TC
• TIE
• US
• Troca gasosa pulmonar
• Perspectivas e desafios
Gasometria arterial
• Recomendação:
– Deve-se coletar em todos os casos de Insuficiência
Respiratória Aguda o mais rápido possível.
– Permite a avaliação diagnóstica do estado metabólico
ácido-básico e da troca gasosa
– Medidas diretas do pH, PaCO2, PaO2,
– Cálculo da SaO2, HCO3 , excesso de bases (BE).
– Se suspeita de metemoglobinemia e
carboxihemoglobinemia, determinar a SaO2por cooximetria
,, ,
2
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Gasometria arterial
• Recomendação:
– Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20
minutos após o ajuste inicial dos parâmetros do
ventilador e diariamente, enquanto durar a fase
aguda do quadro.
– Coletar nova amostra em caso de mudança no quadro
clinico do paciente
– Determinar a relação PaO2/FIO2
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Gasometria arterial
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Gaso
Mecânica
Imagem

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