Behandling og pleje af tværsnitspatienter på intensiv

Report
*
Karen-Lise Welling, overlæge, Ph.D.
Neuro Intensiv Afsnit 2093
Neuroanæstesiologisk klinik
*
Karen-Lise Welling, overlæge, Ph.D.
Neuro Intensiv Afsnit 2093
Neuroanæstesiologisk klinik
*SCI –
Spinal Cord Injury
*SCIWORA –
SCI – without
radiological
abnormality
*
* Vejrtrækningsbesvær ved skade i øvre torakale og cervikale
rygmarv
* Blodtrykspåvirkning
* Lammelser
* Vandladningsbesvær med risiko for urinvejsinfektioner og
nyrepåvirkning
* Tarmtømningsproblemer med risiko for forstoppelse
* Tab af følesans med risiko for tryksår
* Temperaturreguleringen er skadet, stærk svedtendens er
hyppig
* Ændring i hormonreguleringen og stofskiftet bl.a. som følge
af fysisk inaktivitet
* Knogleafkalkning med øget risiko for brud
* Påvirket seksualfunktion og nedsat frugtbarhed hos mænd
*
* Modtagelse - vurdering og resuscitation
* <1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation,
videre udredning
* 1-3 døgn (<72 timer)– udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
dynamisk
ABC
Resuscitation
Sekundær
forebyggelse
Neuroprotektion
Smerte, angst
Analgesi, sedation
Diagnostik
Associerede traumer
Kirurgi
Anæstesi
*
Lejring, decubitus
profylakse
Venøs
tromboembolisme
Psykosocialt, angst
Ernæring, BS
NIA
2093
Urogenitalt
Gastroentestinalt
*
RESPIRATORISKE tiltag
* RESUSCITATION af vitale funktioner
* Forebygge sekundære skader
* Forebygge og behandle komplikationer
* Tidlige komplikationer: Hypotension
ødemforværring, trombe
* Sene komplikationer: Respiratoriske infektioner,
decubitus, urologiske
* Optimere forhold af betydning for det senere liv –
forebyggelsen i akutte fase kan have livslange
implikationer for patienten og samfundet
*
MÅL for behandlingen
* MODTAGELSE
* Klinisk vurdering af rygkirurg, neuroanæstesiolog
og teamleder 5-8000
* Blodprøver – billeddiagnostik (rtg, CT)
* RESUSCITATION
* A airway, B breathing, C circulation, D disability, E
exposure
* VISITATION
*
NIA 2093(4131) – hvis intensiv krævende
problemstillinger
* U 3161 – NIA læge orienteres
*TRAUMECENTER
* Intensiv krævende problemstillinger kan f.eks. være
* Respiratoriske – A, B
* Cirkulatoriske - C
* Komplekse – A, B, C, D, E
* Neurologiske - D
* Visiteres til Neurointensiv afsnit 2093 efter
forudgående aftale med NIA vagtlæge 5-1427
* Hvis visitation til U orienteres NIA vagtlæge 5-1427
*
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat
resuscitation, videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
* Vurdering - igen
* Resuscitation – igen
* Secondary Survey
*S C I = Spinal Cord Injury
*
* Anatomi
* Umiddelbar vurdering
* Overvejelser
* Forhold omkring intubation og anæstesi
* Ventilation
* Tracheostomi
*
*Anatomi – RESPIRATION
… 3,4,5 keeps diaphragma alive….
Primære inspirationsmuskler
Diafragma (C3-C5)
Interkostalmuskler (Th1-Th11)
Access. inspirationsmuskler
M. sternocleidomastoideus
M. trapezius (begge n. accessorius)
Mm. scaleni (C3-C8)
Ekspirationsmuskler:
M. obliquus
M. transversus (begge Th7-L2)
M. rectus (Th8-L2)
* Respirationssvigt – type
* A . Centralt – ”drive”
* B. Luftvej
* C. Ventilationsorgan, pumpe
* D. Oxygeneringsorgan, lunger
* Undersøgelserne er rettet imod årsagen til
svigtet, og det er behandlingen også
*
* Alle SCI patienter
Alder?
Vægt?
Tænk lige på anatomi og gør dig
klart, hvad du kan forvente klinisk
monitoreres for
respirationssvigt de
første dage efter
skade
* Alle basis
respiratoriske
parametre: VC, ABG primært og i
intervaller
* Direkte på NIA -
Tetraplegi og
skadeniveau C5 og over
95% C1-4 skader resp insuff
* Overvej mekanisk
ventilation hos alle
tetraplegiske patienter
60-84% respisuff af alle med lavere
skader
* Tidlig tracheostomi hos
sandsynlig langvarig eller
permanent respirator
behandling Forkorter ITA
forløbet - 17-41% desuden er der
ofte dysfagi
*Primære overvejelser
- RESPIRATION
* A – airway Frie luftveje 17-41% af tetra’er tillige dysfagi
* B – klinisk: Paradoks respiration, hosteevne, RF,
sekret
* Tælleprøve: Patient tæller højt på én
maksimal inspiration. Hvis patienten når 10
svarer det til ca. 1 L. Hvis patienten når 10-15,
svarer det til ca. 1,5 L, mens 25-30 svarer til
ca. 2 L. Normale kan nå at tælle til ca. 60
* Vital kapacitetsmåling Den primært VIGTIGSTE
undersøgelse hos patienter ved SCI >T6
*
* Vitalkapacitet – VK eller VC
*
*
*
Tyk – tynd, høj – lav, ung – gammel
Normalt 60-80 mL/kg
Hurtigt fald eller værdi <15-20 mL/kg: Kritisk
*
Normal
*
*
*
*
*
PaO2 normal – lungen fejler ikke noget
PaCO2 – normal
pH normal
SBE måske normal – men værd at kigge på (fra – mod 0)
Na – husk Natrium, den vigtigste ion hos neurointensivisten!
* SAT
* Arterieblodgas - ABG
* Veneblodgas – VBG
* Centralvenøs PvO2 altid en god idé – mere under ”cirkulation”
*
* Sekretdannelse og sekretophobning
* Respirationssvigt – akut – høje skader
* >C5 - 95% får respirationsinsufficiens
* C5-T1 – resp insuff afhængig af alder, vægt, højde og
præmorbid status - 84%
* Respirationssvigt – subakut – alle er i risiko
* T1 og ned – 60% - Ekspiratoriske muskle - intercostal internus
og abdominaler – har thorakal innervation: Ineffektiv hoste
* Innervation: Svigt af sympaticus innervation til bronchier
øger den vagalt medierede produktion af bronchial sekret
* Sugning er ofte insufficient til at fjerne sekret
* 4:1 har atelektaser (ve. Basal) og pneumoni < 4 uger
*
Hypodynamisk respirationsinsufficiens
Fællesproblem er
1
*Respirationspumpen er svag!
*ANATOMI
*Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel
*Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma
*Abdominal muskler: Ekspiration, hoste
*Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula,
gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen
er åben og sikrer synkefunktion
Hypodynamisk respirationsinsufficiens
Fælles patogenese til svigt
* Patogenese
Nedsat hoste
NIV?
Atelektase
Sekret
Resp.insuff.
Mange NIA døgn
* Strategi
MORS
CIP?
ATIN?
ARDS?
Infektion
Sepsis
* ABG
* Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering
* Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål
* Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg.
* Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF)
* Elektiv tidlig INTUBATION!
* 20 årig vandskiløber rammer underjordiske
sten ved Svanemøllen havn og får inkomplet
SCI som følge af C6-7 læsion
* Dag 1: 1 l ilt, paradoksrespiration, SAT 100
* Dag 2: 1 l ilt, hosteinsuff, noget sekret
* Dag 3: 4 l ilt via næse – SAT 97, noget sekret
* Dag 4: 7 l ilt – SAT 93 i perioder, sekret
* Aften dag 4: NIA tilkaldes af fys, desaturerer,
ikke noget særligt sekret (hvorfor mon det?)
*
SCI Intubation
VK!
Nedsat hoste
* Overvej konservative metoder
* Manuelt ass. Hoste, cough assist, pulmonal hygiejne, sugning,
fugter, inhalationsbehandling osv Reid DW et al.
J Spinal Cord Med
2010,33,353-370.
* Intuberes – elektivt
* VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese
* Intuberes – akut
* Undgå det så vidt muligt
* Tracheostomi
* Tænk allerede nu tanken
www.pva.org: Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury, 2008
SCI og NIV?
JA …..
*
*
Vågen, lav læsion
*
*
Ingen infektion
Kun lidt, løst
sekret
NEJ!
*Dysfagi
*Høj læsion
*En del, sejt sekret
*Tegn på infektion
*Ingen håndfunkt
Stor ekspertise
*
Prøv? Max 6-8 t
JA?
NEJ?
*Non Invasiv
Ventilation
* Fiber intubation foretrækkes…(vi har nu
engangsfiberskoper)
* Succinylcholin – det korrekte valg til akut
intubation hos SCI patienter < 48 timer efter
skade
* > 48 timer: Non-depolariserende
neuromuskulær blokerende stof
* Hvis forventet svær intubation: Vågen
fiberintubation
*
* ANDERLEDES – end I har lært!!
* En del studier om ventilationsstrategier hos SCI –
typisk, flest fra rehabilitation og weaningsfasen
* PRINCIP – Store Tidal Volumina! Start 15 ml/kg. Op
til 20 ml/kg og mere langsomt og <40 cm vand peak
tryk. Betyder bedre outcome, hvad angår
atelektaser samt tidspunkt for aftrapning – samt
senere lungefunktion
* Hvis ALI eller ARDS (PaO2/FiO2 ratio < 300 hhv.
200), 6-7 ml/kg og lavere plateau tryk (30 cm vand)
Berney et al. Spinal Cord 2011,49,17-29
*
* Manuel ventilation? I hvertfald SUK
* Bronchodilatation beta-2 stimulerer surfakant
* Mucolytica – inhaleret acetylcystein en option/NaCl
inhalationer alternativ
* Fugtet luft – always!
* Lunge- og almen fysioterapi og mobilisering
* Når infektionsfri og FiO2 < 40%, pauser (pauser frem
for langvarig Pressure Support) – vores nye Dräger
har gode muligheder
* Ha’ en struktureret respiratorisk plan!
*
*Tracheotomi
Kate Moss
Tidlig tracheostomi foretrækkes
* Mere sikker luftvej
* Mindsker behovet for sedation
* Nedsætter luftvejsmodstanden
* Psykologisk / patient komfort
(spise/drikke, tale)
* Letter mobilisering
* Mindsket mortalitet
*Tracheotomi
Fordele
Overtal rygkirurg til tracheostomi samtidig med kirurgisk indgreb!
Aftal med ØNH (5-1249) at udføre indgrebet, når rygkirurg er færdig
Sandsynlig tracheostomi
* Sandsynlig trachostomi hvis…
* Komplet tetraplegi
* Højt niveau
* Preeksisterende medicinsk lidelse som KOL
* Udviklet pneumoni
* Tidlig tracheostomi mindsker hverken VAP eller mortalitet,
men forkorter ITA tid og respirator dage
*Tracheotomi
Griffiths et al, 2005
Kanyler - tracheostomi
* Almindelig Portex blue line – lavtryks cuff. 8,0 mænd, 7, 0 kvinder,
cuff fyldes med luft og der måles cufftryk
* Adipøse – overvej justérbar eller ekstra lang tube
* Først langt henne i forløbet, når perioder med afcuffing bliver
aktuelt – skift til SILIKONE tube (hvid, blød, lækker)
* Silikonetuber er ”glatte” – fordi cuff’en ikke fylder noget.
* ”Glat” tube = silikonetube med cuff = siliconetube uden cuff
* Siliconetuber’s cuff er semi-permeable for luft
* Siliconetuber’s cuff skal fyldes med VAND
* Cufftryk kan ikke måles
* Må ikke være cuff’et op i mange døgn
*Tracheotomi
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat
resuscitation, videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
* CT – fra TC
* MR – columna – snarest muligt for at få afklaret
bløddels- og ligamentskader
* Anden billeddiagnostik – inden for de første 4
timer efter patientens modtagelse
* Ankomstprøver: TC, NIA 1. døgn + dgl + dyrkn.
* Medicin: NIA - standardplan
*
* Stiv halskrave fra TC såfremt:
* Hvis potentiel risiko for cervical SCI
* Uafklaret traume eller CT
* Ændret mental status
* Mistænkt traktiontraume
* Tegn til intoxikation
* Smerter eller ømhed over ryg
*
Halskrave?
Sandsæk?
* Immobilisér
* Men af spine board hurtigst muligt (tryk/decubitus)
* Hvis cervical fraktur/dislokation:
* 4 personer, erfaren læge holder hovedet og styrer
flytning – in line immobilisation
* Stiv halskrave, sandsække, fast underlag
* Hvis thorakolumbal fraktur/dislokation:
* 3 personer minimum på samme side af patienten
* Glidemadras kan anvendes. Transport på fast
underlag
*
FORFLYTNING
* Bevar immobilisation indtil definitiv behandling
* Vurdér huden og start decubitus profylakse
* Vending en-bloc, hvis længere tids
immobilisation forventes
* Vending en-bloc hver 2. time. Selv om man
vendes en-bloc kan man godt lejres på siden:
* Ryg – højre – ryg - venstre
*
* Anatomi
* Umiddelbar vurdering
* Behandling af hypovolæmi
* Arrytmi og behandling
* Senere tiltag – afvanding, evt Gutron (= p.o.
Noradrenalin!)
* Neurogent og spinalt shock
* NEUROGENT – ved cervical eller høj thorakal
læsion af medulla spinalis blokeres sympatisk
nerveaktivitet
* SPINALT – tab af alle motoriske og sensoriske
funktioner under læsion
*
* Hjertets sympatiske innervation T1-4 er
afbrudt
* Vagus overvægt – fremmer tendens til
bradykardi og reduceret myokardiel
kontraktilitet
* Arteriole dilatation
* Pooling af blod i vener
* Accentuerer spinale skade, hvis ikke
behandling
*
* Neurogent shock – ved cervical eller høj
thorakal læsion
* Bradykardi (evt. SVT/VT) – mest udtalt de
første 2 uger
* Nedsat kontraktilitet
* Perifer vasodilatation  Hypotension
*
Kan forudgås af KATAKOLAMIN ”surge”
*Svær hypertension
*Subendokardiel myocytnekrose
*Ve. ventrikelsvigt  Neurogent lungeødem
*
* 1. prioritet
* Forebygge og behandle hypotension
* Mål – bevare optimal vævsperfusion og behandle
evt shock
* Midler - Volumen resuscitation (preload)!
* Vasopressor, inotropi (Dopamin/Nadr, både α- og βeffekt – er OK
* UNDGÅ efedrin ved cervical SCI - refleksbradykardi
* Sufficent perfusion af rygmarven
* Tilstræb MAP >85 mm Hg minimum 7 døgn, som
ødemfasen forventes at vare og undgå BT systolisk
< 90 mm Hg (Class III evidens)
* Analogt til TBI! Klinisk anvendelig analog for
medullært perfusionstryk til ”CPP” perfusion findes
ikke
*
* Vurdér graden af shock (lactat, SBE, TTE,
timediureser, klinik) og behovet for fortsat
volumen resuscitation
* Ekskludér andre årsager til shock før diagnosen
”neurogent shock” sættes til at være årsagen
til hypotension
*
* Vagus overvægt – fremmer tendens til brady
dysrytmier – som igen kan medføre hypotension og
asystoli
* Hyppigere de første 2 uger efter skaden
* Bradykardi ofte associeret med stimuli som
endotracheal sugning
* Ideel behandling både alfa og beta adrenerg
virkning – til at mødegå tab af sympatisk tonus og
give chonotrop support til hjertet (isoprenalin)
* Ikke sjældent pacemaker
*
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation,
videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
* Simpelt princip:
* Stor mave – små lunger
* Stor mave – øget abdominalt tryk – obstipation, evt.
paralytisk ileus, kvalme, aspirater, anorexi, dålige
lungeekspansion og forringet venøst tilbageløb
* Læsioner over T6 – udtalt obstipation (86%), manglende anal
relaksation under defækation give risiko for megakolon Am J
Gastroenterol 2006;101:2290-2299
* Tarmregime: Magnesium oxid 1500 mg vesp, movicol pulver
p.n., peristaltikfremmende fra 2 døgn og daglig digital
rømning
* Akut abdomen: Ikke sjældent i hos traumatisk SCI >T6 uden
klassiske kliniske fund med ledsaget af autonom dysrefleksi
* Ætiologi: Perf. Ulcus, cholecystitis, pancreatitis,
tarmiskæmi, divertikulitis Paraplegia 1995;33:704-706
*
* Så – start en fast tarmregime (…)
* Stress ulcus profylakse? H2 vs. Syrepumpehæmmer?
* Vurdér synkefunktion før oral indgift
* Dysfagi tilstede hos 17-41% af tetraplegikere på et
eller andet tidspunkt fra ankomst til udskrivning
* Skyldes – trachostomi, ødem, evt. halo, anterior
kirurgi og højt neurologisk skadeniveau, evt.
samtidig TBI
* Mål: Én afføring dagligt
*
*
Neurogen bowel management in adults with SCI (1998)
* Enteral frem for parenteral
* Ernæring skal startes straks og senest 24-38 t
efter skaden
* Standard ernæringsprodukt
* Ideelt: 30 min indirekte kalorimetri
* I praksis: 20 kcal/kg, 1 g protein/kg
* Semirecumbent position
*
* LMWH efter primær hæmostase
* Mekanisk kompression
* Evt. intermitterende pneumatisk kompression
* Mobilisering
*
* KAD – med temperaturføler – primært
* Topkateter – hvis infektion eller langvarigt
forløb
* Steril Intermitterende Kateterisering
- SIK
* Kræver initialt blære scanning hver 2. time,
stabil væskeindtagelse og fortrolighed med
forventet blærevolumen
* Kræver en let udførlig praktisk procedure
* Alternativ topkateter
*
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation,
videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
* Tromboseprofylakse – efter vægt, høj dosis
* Laksans: Magnesia 1500 mg vesp, Movicol,
Actilax 10 x 1-2
* Smerte/feber: Paracetamol 1 g x 4
* Neurogene smerter: Nortriptylin, amitriptylin
først (aht tilskud), senere evt. gabapentin
* Elektrolyt: Kaliummixt 40 mmol x 3
* Efter behov: Antibiotika, morfin, laxans
*
* Pulmonale – incl. kolonisering
* Urinveje
* Kateterrelateret
* Gær?
* Pneumoni, pneumoni, pneumoni – for at
forebygge, forebyg årsag: paralyseret muskel
og elendig sekret moblisering. Forebyg
sekretstagnation! Forebyg atelektase!
*
*SCI - INFEKTIONER
SCI er en uafhængig prædiktor for infektion hos traumeptt. (OR 5,0)
J Trauma 1999;47:923-927
Højdosis steroid er en dokumenteret risikofaktor
NASCIS II, NASCIS III
Evidens for immundysfunktion hos ptt. m. SCI (proportionalt med
neurologisk deficit): NK-celleantal / -cytotoxicitet, T-cellefunktion,
makrofagers fagocytose, IL-2 + IL-6 niveau m.v.
J Spinal Cord Med 2000;23:109-110
Oftest lunger (VAP, nedsat hostekraft, atelektase) og urinveje (forhøjet
blæretryk, residualurin, refluks)
Tidlig tracheostomi? (OR 0,4 for VAP-mortalitet)
Am J Med 2006;119:897.e13-9
Tidlig seponering af KAD m. overgang til éngangskath.
Infektionsmistanke uden oplagt fokus: OBS okkult abdominal infektion
*VAP ventilator associated
pneumonia
VAP
Kumuleret risiko 1-3 % / døgn hos respiratorptt.
Chest 2000;117(Suppl):186-187
Mortalitet 20-25 % hos traume-patienter
VAP-diagnosen vanskelig hos traume-patienten:
- øvre luftvej + trachealtube hyppigt koloniseret
- feber og leukocytose hyppig og uspecifik (SIRS)
- lungekontusion / blødning / ARDS = infiltrat
9.721 intuberede traume-ptt. undersøgt med bronkoskopi + kvantitativ
BAL (> 105 CFU/ml)
Døde < 48 t ekskluderet
VAP: 5,6 %
Mortalitet: Total 2 % vs. VAP 21 %
SCI: OR 3,9 for VAP (p = 0,0001)
J Trauma 2003;54:724-730
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation,
videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
* Tracheostomi og kirurgi skal hve fundet sted
* Infektionsovervågning
* ”Feber”
* Tarmfunktion
* Elektrolytovervågning (Natrium)
* Mobilisering
* Psykisk social støtte (familie, sygeplejerske
(plejeteam), læge, præst)
* Decubitus
* Trombose observation
* Mobilisering
* (Respirator)
*
* Definition:
* Systolisk BT fald > 20 mm Hg og/eller diastolisk BT vald >
10 mm Hg ved overgang fra liggende til stående stillling
* Ses hos 75% af alle med SCI over T6
* Årsag:
* Manglende supraspinal kontrol over kapacitanskar (f.eks.
Splanchnicus)
* Baroreceptor dysfunktion (arcus aorta, coronarkar, sinus
carotici)
* Bortfald af skeletmuskelpumpen preload,  cardiac
output
* Kardiovaskulær ændret følsomhed ( blodvolumen,  
NO-produktion)
* Hyponatriæmi (ADH aktivitet)
* Profylakse:
* Normovolæmi/-natriæmi, støttestrømper, hovedgærde 
Spinal Cord 2006;44:341-351
*
* SPINALT shock
* Tab af alle motoriske og sensoriske funktioner under
niveau for medullære læsion
*
Specielt ophævet muskeltonus og ophævede
reflekser
* Spinalt shock kan klinge af i løbet af timer/dage
eller vare i flere uger – altså forbigående
* Overgår til spastisk øget tonus og hyperrefleksi.
*
* Definition:
* Paroxystisk hypertension, hovedpine, bradykardi, svedudbrud
hos patient med læsion over T6 – jo højere, jo mere udtalt
* 90% af alle med debut uger til år efter læsionen, men hos 6%
inden for den første måned J Neurotrauma 2003;20:707-715
* Ætiologi: Viscerale (sjældent somatiske) afferente
inpulser giver hyperaktivitet i thorakolumbal
sympaticus uden supraspinal hæmning – giver
hypertension ledsaget af baroreceptor udløst vagal
bradykardi
* Medvirkende: Adrenerg receptor opregulering??
Synaptisk reorganisation? Sprouting?
* Stimuli: Distenderet hulorgan (BLÆRE, tarm) berøring,
decubitus, okkult fraktur, instumentering, kirurgi.
*
* Behandling
* Eliminér udløsende årsag
* Alfa blokerende behandling eller anden
antihypertensiv medicin
* Glycerylnitrat (IKKE hvis viagra eller lign. Har
været anvendt inden for 24 t)
* Nifedipin
* Clonidin
* Klorpromazin
*
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation,
videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation
*
* Vej patienten snarest muligt og 3 gange per
uge
* Stol kun i begrænset grad på væske skema
regnskab
* Vær opmærksom på Natrium fra starten
* Balance mellen hypotension og afvanding
* Noradrenalin helt legalt i lang tid! Husk ScvO2
* Når afvanding er tilendebragt – overvej
”Gutron”, hvis fortsat problematisk
hypotension
* Vedvarende kontrol af Natrium
*
* Modtagelse - vurdering og resuscitation igen
* 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation,
videre udredning
* 1-3 døgn – udredning og operation, evt.
tracheostomi, ødemfase
* 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase
* 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat,
supportiv behandling
* >3 uge – afvanding
* > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre
visitation
*
* Ortopædkirurgisk klinik U – hvis aftrappet
respirator eller afcuffet kanylebærer
* Respirator: I ventetid – intensiv afdeling på
lokalsygehus (elendig ide)
* Respirationscenter Øst – Glostrup
* Klinik for para- og tetraplegi, Hornbæk
* (Intet genoptræningspotentiale: Pleje på
forskellige niveauer? Hjem, plejehjem. Hvis
afslutning (som regel 1-2 døgn, når aktuelt)
*
.1.
.2.
.3.
.4.
.5.
*

similar documents