Dra. Patricia Urteaga Vargas

Report
DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS.
MEDICO ASISTENTE DEL DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HBT
MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH
Sepsis durante la gestación es poco común; pero
puede ser potencialmente fatal.
Su diagnóstico y manejo siguen lineamientos
comúnmente utilizados en pacientes no gestantes.
(Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293)
1.
Inconsistencia en el diagnóstico precoz de sepsis severa y
shock séptico
2.
Resucitación con fluidos inadecuada y sin objetivos definidos
3.
Uso tardío e inadecuado de antibióticos
4.
Soporte cardíaco inadecuado (bajo gasto cardíaco)
5.
Falla en un control adecuado de hiperglicemia
6.
Programación inadecuada de la VM con bajo
volumen/presión en los casos de injuria pulmonar aguda
1.
2.
3.
4.
5.
Conocer las definiciones de sepsis, sepsis severa y shock
séptico.
Conocer los factores predisponentes de sepsis en
gestantes.
Conocer los principios generales de manejo de sepsis
severa y shock séptico.
Conocer la guía de SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:
GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE
SEPSIS/SEPTIC SHOCK-2012.
Reconocer que estas recomendaciones proporcionan
una guía para manejo clínico del paciente con sepsis
severa o shock séptico, pero no son aplicables para todos
los pacientes.
En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la
Sociedad de Medicina Critica en una reunión de
consenso definieron los nuevos conceptos en
relación a respuesta inflamatoria sistémica,
sepsis, sepsis grave y shock séptico.
Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116
SEPSIS: Desarrollo de SIRS en respuesta a infección,
con foco infeccioso sospechado o confirmado.
Respuesta inflamatoria no controlada a la infección.
•Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116.
•Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
SEPSIS SEVERA: Existe evidencia de órgano blanco
(disfunción), incluye hipoperfusión tisular y/o
hipotensión.
* Hipoperfusión tisular: Acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del
estado mental. Otras: ARDS, coagulopatía, trombocitopenia, falla renal,
cardiaca o hepática agudas.
SHOCK SÉPTICO: Sepsis con hipotensión (PAS<90 mmHg o
reducción de >= 40 mmHg de la línea se base), a pesar
del remplazo de volumen (o que requiere vasopresores).
* Presencia de anomalías de perfusión tisular que puede incluir pero no
estar limitada a acidosis láctica, oliguria o alteración en estado mental.
•Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116.
•Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
Sepsis, sepsis severa y shock séptico son espectros
continuos en respuesta a infección sistémica.
EEUU: Sepsis es responsable del 10% de muertes
maternas en las UCIs.
Mayoría de MM en sepsis se deben a MODS, estadio
final de sepsis.
Paciente obstétrica es especialmente vulnerable a
sepsis: cambios fisiológicos asociados a
complicaciones infecciosas.
Shock séptico ocurre en 4% de pacientes con
bacteriemia y 40-60% de pacientes con shock séptico
tiene bacteriemia.
Foley MR, Stong TH, Garite TJ. Obstetric Intensive Care Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116
Incidencia de mortalidad por sepsis está en aumento
a pesar de las mejoras en el manejo en las UCIs.
Mortalidad a corto plazo parece estar relacionada al
número de sistemas afectados.
Riesgo promedio de muerte aumenta en 15-20% con
falla de cada sistema adicional.
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.
Abraham E, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction. Crit Care Med 2007; 35:2408–2416
Infecciones en Obstetricia se pueden clasificar en:
a.
Relacionadas al embarazo: corioamnionitis,
endometritis, mastitis.
b. No relacionadas al embarazo: ITU , malaria, hepatitis.
c. Incidentales al embarazo: Apendicitis, VIH.
d. Nosocomiales: ITU por catéter, neumonía asociada a
VM.
Las causas más importantes de shock séptico en
embarazo son: Pielonefritis, corioamnionitis y
endometritis.
Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293.
Los microorganismos causantes en sepsis
materna severa y shock séptico son
generalmente tipo polimicrobianos, reflejando la
colonización bacteriana
Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293.
Van Dillena J, Zwartb J, Schuttec J, Van Roosmalenb J . Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis 23:249–254. 2010
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293.
En Obstetricia las infecciones polimicrobianas son
comunes.
Embarazo es un estado de inmunosupresión. Por tanto
está en riesgo de enfermedades médicas y quirúrgicas,
así como condiciones propias del embarazo.
Si el embarazo no es la causa de la infección, el parto no
está generalmente indicado.
Manejo inicial deberá centrarse en la condición materna.
No se debe terminar embarazo por cesárea de
emergencia si la gestante está inestable
hemodinámicamente (Única excepción: corioamnionitis).
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
La gestante séptica está en riesgo de insuficiencia
úteroplacentaria y parto pretérmino.
La decisión de someterla a tocólisis y monitoreo fetal
continuo depende de la condición materna y la edad
gestacional.
Si a pesar del manejo agresivo hay empeoramiento
de las funciones respiratoria y cardiovascular, se debe
terminar el embarazo (si éste es mayor de 28
semanas), para mejorar el retorno venoso y la
precarga y los volúmenes pulmonares.
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
Con manejo óptimo, mortalidad de sepsis severa y
shock séptico es aproximadamente 40%.
Reducción significativa de mortalidad relacionada a
shock séptico se logra tratando de mantener los
parámetros fisiológicos normales a través de
resucitación hemodinámica agresiva en las 6
primeras horas de presentación.
Una vez reconocido el shock se inicia intervención
basado en objetivos.
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
Primer paso: Es el A (airway, )B (respiration), C
(perfusion).
Restaurar PA a niveles que permitan perfundir órganos
nobles.
Oxígeno suplementario debe darse a todas las
pacientes con sepsis severa y shock séptico y la
oxigenación debe ser monitorizada con pulsioximetría
continua.
Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. Critical Care Obstetrics: Septic Shock. Fifth edition , 2010; 571-595.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
La resucitación debe ser iniciada tan pronto como el
diagnóstco de sepsis severa (induce hipoperfusión tisular) es
reconocido.
El nivel de lactato sérico elevado identifica hipoperfusión
tisular en pacientes en riesgo sin evidencia de hipotensión
Los objetivos de la terapia en las primeras 6 horas son:
 Presión venosa central 8-12 mm Hg (12-15 in VM)
 Presión arterial media > 65 mm Hg
 Débito urinario > 0.5 mL/kg/hr
 Saturación de O2 en vena cava superior (ScvO2) de 70% o
saturación venosa mixta de O2 (SvO2) de 65%.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Deben ser obtenidos al menos dos hemocultivos,
antes de iniciar la terapia antibiótica, retraso en
toma de cultivos debe ser < 45 minutos.
 Al menos uno tomado percutáneo
 Al menos uno a través de cada acceso vascular si
este fue insertado > 48 horas
Otros cultivos tales como orina, secreción
respiratoria, herida operatoria, LCR u otro fluido
corporal; debería ser obtenido cuando la situación
clínica lo requiera.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Recomendamos iniciar la terapia antibiótica EV
dentro de la primera hora de reconocido el shock
séptico (1B) la sepsis severa (1C).
Recomendamos la elección empírica de
antimicrobianos debería incluir una o más drogas
con actividad para el patógeno probable, sea éste
una bacteria o un hongo (1B) y que penetren en
adecuada concentración en el tejido que se presume
es el foco de sepsis (1B)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Recomendamos un diagnóstico anatómico de
fuente de infección (fascitis necrotizante,
peritonitis complicada con infección
intraabdominal, colangitis, infarto intestinal,
etc) deben diagnosticarse o excluirse
rápidamente y de ser necesario el drenaje
quirúrgico debe producirse dentro de las 12
hrs. del diagnóstico (Grado 1C)
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Recomendamos que los cristaloides deben ser
usados en la resucitación inicial de sepsis severa (1
B)
Sugerimos agregar albumina en la resucitación inicial
de sepsis severa o shock séptico, cuando se
requieren grandes volúmenes de cristaloides (2C).
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Recomendamos que el reto inicial de fluidos en
pacientes con hipoperfusión tisular inducida por
sepsis con sospecha de hipovolemia se inicie con
cristaloides (mínimo de 30 ml/Kg de cristaloides en
las primeras 4-6 hrs). Fluidoterapia mas rápida y
enérgica puede ser necesaria en algunos pacientes.
(1C).
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Recomendamos que la técnica de reto de fluidos
usando bolos, este basado en parámetros dinámicos
( delta de presión de pulso, variación de volumen
sistólico…) o estáticos (PA,FC,PVC…) (UG).
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DO2
e
l
i
v
e
r
y
=
GC
x
CaO2
TRANSPORTE
APORTE
X
(VS x FC)
O2
+ . ..O2 .
(Hb x 1.34 x SaO2)+(PaO2 x 0.23)
.
Objetivo: mantener PAM >=65 (1C)
Recomendamos la Noradrenalina como vasopresor
de 1ª elección (1B)
Recomendamos la epinefrina cuando un agente
adicional es necesario para mantener una adecuada
PA (2B)
Sugerimos a la Dopamina como un agente
vasopresor alternativo a la Noradrenalina en
pacientes altamente seleccionados: bajo riesgo de
taquiarritmias, y/o FC baja (2C).
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Recomendamos que la infusión de Dobutamina debe
ser administrada o agregada a un vasopresor en
presencia de:
 Disfunción miocárdica sugerida por presión de
llenado cardiaco elevada y bajo gasto cardiaco o
 Signos de hipoperfusión continua a pesar de
alcanzar un adecuado volumen intravascular y una
PAM adecuada (1C)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido
resuelta y en ausencia de circunstancias
extenuantes como:
 Isquemia miocárdica
 Hipoxemia severa
 Hemorragia aguda
 Isquemia coronaria
La transfusión solo debe ocurrir cuando la Hb. disminuya
a < 7 g/dl hasta alcanzar valores entre 7-9 g/dl (1B)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
En pacientes con sepsis severa debe administrarse
plaquetas cuando el conteo es <10 000/ mm3 sin
sangrado aparente (2C)
Considerar la transfusión de plaquetas cuando el
conteo sea <=20 000/ mm3 y hay riesgo significativo
de sangrado (2C)
Se requiere un conteo de plaquetas >= 50 000 para
cirugía o procedimientos invasivos (2C).
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Recomendamos un manejo protocolizado de la
glicemia en pacientes con sepsis severa en UCI,
comenzar con insulina en infusión cuando 2
controles consecutivos son > 180 mg/dl. Objetivo
glicemia entre 80 y 110 mg/dL (1 A)
Incluir un protocolo de nutrición con uso preferencial
de la vía enteral. Monitorizar glicemia cada 1-2 hrs y
cada 4 hrs. Cuando la glicemia se mantenga estable
(1C).
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

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