Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Report
Ψευδομεμβρανώδης Κολίτιδα
Άγγελος Στέφος
Παθολόγος
Επιμελητής Β’
Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα
•
•
•
•
•
•
Clostridium Difficile
E.Coli
Campylobacter
Salmonella
Klebsiella oxytoca
CMV
•
•
•
•
•
ΙΦΕΝ
Ισχαιμία
ΜΣΑΦ
Vasopressin
Glutaraldehyde exposure
Berdichevski T. Endoscopy 2010
Surawicz CM. Digestion 1999
Clostridium difficile
1935
Ανακοινώθηκε για πρώτη φορά από τους Hall and
O’Toole ως βάκιλλος δύσκολα καλλιεργούμενος
«bacillus difficilis»
1977
Απομονώθηκε τοξίνη στα κόπρανα με κυτταροτοξική
επίδραση σε κυτταροκαλλιέργεια
1978
C. difficile αναγνωρίστηκε ως αίτιο παραγωγής
τοξίνης και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας
Gorbach SL. NEJM. 1999
Clostridium difficile: Μικροβιολογία
• Σπορογόνος υποχρεωτικά
αναερόβιος gram θετικός βάκιλος
• Προσβάλλει το ΓΕΣ προκαλώντας
διάρροια ή/και κολίτιδα
• Συχνότερο αίτιο λοιμώδους διάρροιας σε
νοσηλευόμενους ασθενείς στις Η.Π.Α.
• Συχνότερο μαζί με τον MRSA αίτιο
νοσοκομειακής λοίμωξης στις Η.Π.Α.
McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis 2006
Clostridium difficile: Μικροβιολογία
• Φυσιολογική χλωρίδα του ΓΕΣ:
o
1-3% υγειών μη νοσηλευόμενων
ενηλίκων
o
70% των βρεφών
• Τοξινογόνα στελέχη υπεύθυνα
για την κλινική έκφανση της
λοίμωξης
• Το μοναδικό νοσοκομειακό
παθογόνο που είναι αναερόβιο
και σπορογόνο
 Δύσκολη η εκρίζωσή του
 >5μήνες ζωής στο περιβάλλον
• <10 σπόροι αρκούν για την
απόκτηση λοίμωξης
CDC. Fact Sheet 2010
Clostridium difficile: Μικροβιολογία
Τοξικοί Παράγοντες:
Toxin A (TcdA)
Toxin B (TcdB)
Βλεννογονική βλάβη
Δυαδική τοξίνη απομονώνεται στο 6% των C. Difficile,
αλλά είναι παρούσα πάντα όταν απομονώνεται το
υπερλοιμογόνο στέλεχος
Ενισχύεται η δράση των TcdA και TcdB με
αποτέλεσμα βαρύτερη νόσο
Denève C, et al. Int J Antimicrob Agents. 2009
Παθογένεση
1. Ingestion
of spores transmitted
from other patients
via the hands of healthcare
personnel and environment
3. Altered lower intestine flora
(due to antimicrobial use) allows
proliferation of
C. difficile in colon
4. Toxin A & B Production
leads to colon damage
+/- pseudomembrane
2. Germination into
growing (vegetative)
form
Sunenshine et al. Cleve Clin J Med 2006
Παράγοντες κινδύνου
• Προηγούμενη
χορήγηση αντιβιοτικών
• >65 έτη
• Μακρά νοσηλεία
• Ατομικό αναμνηστικό
• PPI
• Παχυσαρκία
• ΧΜΘ
Αποικισμός
Όχι νόσηση
Αντιβιοτικά
C Diff έκθεση και απόκτηση
Εισαγωγή σε
νοσηλευτικό ίδρυμα
Συμπτωματική
νόσος
Επιπλοκές
• Αφυδάτωση
• Ηλεκτρολυτικές
διαταραχές
• Υποαλβουμιναιμία
• Τοξικό μεγάκολο
• Διάτρηση
• Κολεκτομή
Ενδοσκόπηση
Ισχυρή κλινική υποψία με αρνητικό εργαστηριακό έλεγχο
Μη ανταπόκριση στην αγωγή
Άτυπες εκδηλώσεις με ειλεό ή όχι σημαντική διάρροια
10-20% χωρίς ανάδειξη ψευδομεμβρανών
 Χρήσιμη τότε η βιοψία
Εργαστηριακή διάγνωση CDI
Enzyme Immunoassay (EIA)
Glutamate
Dehydrogenase (GDH)
Cell Culture
Neutralization
Assay (CCCNA)
Toxigenic Culture
(Culture and CCNA)
Εργαστηριακή
Διάγνωση
Stool Culture
Μοριακές Τεχνικές (PCR)
Καλλιέργεια και ανίχνευση τοξίνης
(toxigenic culture)
•
•
•
•
Gold standard
Κατάλληλα θρεπτικά υλικά
Επεξεργασία με αιθυλική αλκοόλη
Προκαταρκτική ταυτοποίηση
72h επώαση
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Crobach MJ, et al. CMI 2009
Τελική ταυτοποίηση
• Έλεγχος βιοχημικών ιδιοτήτων
• Έλεγχος παραγωγής πτητικών λιπαρων οξέων
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Crobach MJ, et al. CMI 2009
Καλλιέργεια και ανίχνευση τοξίνης
(toxigenic culture)
• Gold standard
• Η ανίχνευση in vitro της τοξίνης (ΕΙΑ, CCA, PCR)
για τον προσδιορισμό ή όχι τοξινογόνου
απομονωμένου στελέχους
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Crobach MJ, et al. CMI 2009
Ανίχνευση τοξίνης σε
κυτταροκαλλιέργεια
Ανιχνεύει
τουλάχιστον
10pg της τοξίνης
• Cell
Culture
Cytotoxin Neutralization
Assay
του κλωστηριδίου
(CCCNA)
Ευαισθησία 94-100%
• Δεν προϋποθέτει την απομόνωση του βακίλου
Ειδικότητα 99%
• Ενοφθαλμισμός
του δείγματος σε
Ειδικός εξοπλισμός
κυτταροκαλλιέργεια
Χρόνος εκτέλεσης: 3 ημέρες
• Ανάδειξη
κυτταροτοξικής
Μείωση της
ευαισθησίας δράσης
λόγω τηςτοξίνης Β
ασταθούς
τοξίνης
Β αντιορού αυξάνει την
• Η
προσθήκη
ειδικού
ειδικότητα της εξέτασης
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Peterson LR, et al. Ann Intern Med 2009
Γλουταμική αφυδρογενάση (GDH)
•
•
•
•
Ανοσοενζυμικός προσδιορισμός (latex ↓ευαισθησία)
Δε διαχωρίζει τα τοξινογόνα στελέχη
Υψηλή ευαισθησία και NPV (85-95%)
Άριστο 1ο βήμα σε αλγορίθμους με συνέχιση ελέγχου
των θετικών δειγμάτων με πιο ειδικές μεθόδους
• Όχι ειδική εκπαίδευση
• Χρόνος πραγματοποίησης: 1ώρα
• ↓κόστους
Zheng L, et al. J Clin Microbiol 2004
Η θέση του GDH στη διάγνωση
GDH
CCCNA
TC
Level of confidence: B-II
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Γλουταμική αφυδρογενάση (GDH)
• Μεγάλη διακύμανση της ευαισθησίας 60-98%
• Κακή διαχείριση του δείγματος
• Η ευαισθησία της μεθόδου εξαρτάται από τα
στελέχη του C. difficile
Wilcox MH, et al. JCM 2010
Tenover FC, et al. JMD 2011
.Peterson LR, et al. Ann Intern Med 2009
Shetty N, et al. J Hosp Infect 2011
Larson AM, et al. J Clin Microbiol 2010
Ανοσοενζυμική ανίχνευση τοξίνης Α & Β
• Ανιχνεύουν τοξίνη Α ή Α/Β
Περιορισμοί
• Ευαισθησία 63-94%,
ειδικότητα 75-100%
Ασταθής τοξίνη
• Ψευδώς
αρνητικά
αποτελέσματα,
γιατί
Παρασκευή δείγματος
απαιτούνται
100-1000pg
τοξίνης για τη
Εξουδετέρωση
εντός του ΓΕΣ
θετικοποίηση
του
test
Ποικιλομορφία
αλληλουχιών
TcdB
• ↓κόστος
• Χρόνος: λίγες ώρες
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Tenover FC, et al. JMD 2011
.Peterson LR, et al. Ann Intern Med 2009
ASM Guidance Algorithm #3
Molecular
Assays
Clostridium difficile
Pathogenicity Locus
Binary toxin
tcdD
tcdB
tcdE
tcdA
tcdC
cdtA cdtB
Spigaglia P and Mastrantonio P. J Clin Microbiol. 2002
MacCannell DR, et al. J Clin Microbiol 2006
Tenover FC, et al. JMD 2011
PCR τεχνικές
• Γονίδιο στόχος: TcdB
• IDSA guidelines 2010: ίσως αποτελούν την πιο
αποτελεσματική μέθοδο
Cohen SH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
• Συνολικό κόστος από την εξοικονόμηση ημερών
νοσηλείας και από την έγκαιρη διάγνωση υπέρ των
μοριακών τεχνικών
• >95% ευαισθησία και ειδικότητα
Tenover FC, et al. JMD 2011
Wilcox MH, et al. JCM 2010
Chapin KC, et al. JMD 2011
PCR τεχνικές
Ψευδώς θετικά αποτελέσματα
 Ανίχνευση γονιδίων που δεν
εκφράζονται
 Αποικισμός από τοξινογόνο
στέλεχος ή/και άλλη αιτία για το
διαρροϊκό σύνδρομο
 Αποικισμός: Δρα προστατευτικά
αν συνοδεύεται από
αντισωματική απάντηση έναντι
της τοξίνης
Ανίχνευση τοξινογόνου C. difficile
1-2% υγειών
10-15% των εισαγωγών χωρίς αντίστοιχη κλινική εικόνα
15-30 % σε παρατεταμένη νοσηλεία
Tenover FC, et al. JMD 2011
Chapin KC, et al. JMD 2011
Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική;
GDH
CCCNA
TC
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική;
EIA Toxin + =
Pos. CDI
Positive
Neg.=Neg.
CDI
EIA Toxin
Negative
GDH EIA
Molecular
Assay
Pos.=Pos.
CDI
Neg.= Neg.
CDI
10% των
θετικών
δειγμάτων δε
διαγιγνώσκεται
Surawicz CM, et al. American College of
Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol 2013
Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική;
Positive
Neg.=Neg.
CDI
Molecular
Assay
Pos.=Pos.
CDI
GDH EIA
Neg.= Neg.
CDI
Surawicz CM, et al. American College of
Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol 2013
Ποια είναι η κατάλληλη στρατηγική;
PCR
Neg.=Neg.
CDI
Pos.=Pos.
CDI
Surawicz CM, et al. American College of
Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol 2013
• H PCR ανίχνευσε 41% περισσότερους
ασθενείς από την ΕΙΑ για τοξίνη
• 15% περισσότερους από την 2βημάτων
προσέγγιση
• Μειώθηκαν κατά 48% τα τεστ για κάθε
ασθενή
• Μειώθηκε ο χρόνος διάγνωσης
• Μειώθηκε η διάρκεια της εμπειρικής αγωγής
CMI 2013
Συλλογή δείγματος
• Φρέσκο δείγμα (2ωρών)
• Ασχημάτιστα κόπρανα (εξαίρεση σε υποψία
ειλεού)
• Αν αδύνατη η άμεση επεξεργασία του δείγματος
→ διατήρηση στους 4οC για 3 ημέρες
• Αν υπάρξει μεγαλύτερη καθυστέρηση → -70οC
Surawicz CM, et al. American College of
Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol 2013
In: Manual Clin Micro. 9th ed. 2007;p. 897.
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Συλλογή δείγματος
• 1 δείγμα για κάθε συμπτωματικό ασθενή
σωστά συλλεγμένο και επεξεργασμένο
• Όχι έλεγχος αρνητικοποίησης στη διάρκεια ή
μετά τη θεραπεία
• Όχι όφελος από συνεχείς μετρήσεις
Surawicz CM, et al. American College of
Gastroenterology Guidelines. Am J Gastroenterol 2013
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Repeat Testing
Conclusion: “Repeat PCR within 7 days appears rarely useful, except for
patients with evidence of a new infection.”
Luo and Banaei, et al. J Clin Microbiol 2010
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ
ΑΠΟ CLOSTRIDIUM DIFFICILE
(CDI)
• Γενικά μέτρα αντιμετώπισης
• Φαρμακευτική αγωγή της CDI
– Πρώτο επεισόδιο
– Πρώτη υποτροπή
– Δεύτερη και μεταγενέστερες υποτροπές
– Βαριά κλινικά νόσος
• Μεταμόσχευση κοπράνων
• Χειρουργική αντιμετώπιση
• Προβιοτικά
• Άλλες θεραπείες
Γενικά μέτρα αντιμετώπισης
• Διακοπή αντιβιοτικής αγωγής
• Προτίμηση σε σουλφοναμίδες, μακρολίδες,
τετρακυκλίνη, αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη
• Μέτρα μη διασποράς λοίμωξης
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
In: Manual Clin Micro. 9th ed. 2007;p. 897.
Mullane KM et al. CID 2011
Contact Precautions
http://www.medscape.org/viewarticle/558476
Supplemental Prevention Strategies:
Rationale for Soap and Water: Lack of efficacy of alcoholbased handrub against C. difficile
Oughton et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:939-44.
Φαρμακευτική αγωγή της CDI:
Πρώτο επεισόδιο
Στόχος της θεραπείας είναι η εκρίζωση του C. difficile από το έντερο και η προαγωγή
της αποκατάστασης της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου
Διάγνωση
Μη σοβαρό πρώτο επεισόδιο

Από του στόματος χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg τρεις φορές
ημερησίως για 10 ημέρες *
Σοβαρό πρώτο επεισόδιο

Σοβαρό πρώτο επεισόδιο με
επιπλοκές

Από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης 125 mg τέσσερις φορές για
10 ημέρες
Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg για 10 ημέρες σε
συνδυασμό με ενδοκολική βανκομυκίνη 500 mg σε 100 mL
φυσιολογικού ορού κάθε 4-12 ώρες και / ή βανκομυκίνη 500 mg
τέσσερις φορές ημερησίως μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης, αν η
από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή
* Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Gerding GN. CID 2008
Bauer et al. Clin Microbiol Infect 2009
Ταξινόμηση Βαρύτητας Νόσου
Ορισμός
Κλινικοεργαστηριακές
πληροφορίες
Πρώτο επεισόδιο, ήπιας ή μέτριας
βαρύτητας
WBC < 15,000 cells/mL
OR
Scr < 1.5 x above baseline
Πρώτο επεισόδιο, σοβαρό
WBC > 15,000 cells/mcL
OR
Scr > 1.5 x above baseline
Πρώτο επεισόδιο, σοβαρό με
επιπλοκές
Υπόταση, σηπτική καταπληξία,
ειλεός, μεγάκολο
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Fekety R et al. Am J Med 1989
Φαρμακευτική αγωγή της CDI:
Πρώτη υποτροπή
• Έως και το 25% των ασθενών με CDI παρουσιάζουν υποτροπή της λοίμωξης
εντός 30 ημερών μετά τη θεραπεία
• Συστήνεται η θεραπεία της πρώτης υποτροπής ως πρώτο επεισόδιο,
εκτός και αν η νόσος έχει εξελιχθεί από μη σοβαρή σε σοβαρή
Διάγνωση
Πρώτη υποτροπή/αντιμετώπιση πρώτου επεισοδίου
Μη σοβαρό πρώτο επεισόδιο

Σοβαρό πρώτο επεισόδιο

Σοβαρό πρώτο επεισόδιο με
επιπλοκές

Από του στόματος χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg τρεις φορές
ημερησίως για 10 ημέρες *
Από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης 125 mg τέσσερις φορές για
10 ημέρες
Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg για 10 ημέρες σε
συνδυασμό με ενδοκολική βανκομυκίνη 500 mg σε 100 mL
φυσιολογικού ορού κάθε 4-12 ώρες και / ή βανκομυκίνη 500 mg
τέσσερις φορές ημερησίως μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης, αν η
από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή
* Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
Gerding GN. CID 2008
Bauer et al. Clin Microbiol Infect 2009
Fidaxomicin (DIFICLIR™)
Χημική δομή
Fidaxomicin (C52H74Cl2O18)
•
•
•
•
Πρώτη σε μια νέα κατηγορία αντιβακτηριακών, γνωστών ως μακροκυκλικών1
Προϊόν ζύμωσης από Dactylosporangium aurantiacum1
Ακόρεστος 18-μελής πυρήνας μακροκυκλικών που διαθέτει δύο υψηλά
λειτουργικά σάκχαρα ως πλευρικές αλυσίδες2
Ο κύριος μεταβολίτης της fidaxomicin είναι το προϊόν υδρόλυσης, OP-11183
Μiller. Expert Opin Pharmacother 2010
Swanson et al. Antimicrobial Agents Chemother 1991
Fidaxomicin (DIFICLIR™)
• Η fidaxomicin είναι το πρώτο μέλος της νέας κατηγορίας
μακροκυκλικών αντιβακτηριακών που στοχεύει τη βακτηριακή DNAεξαρτώμενη RNA πολυμεράση
• Η συστηματική απορρόφηση της fidaxomicin είναι χαμηλή
• Mεταβολίζεται στον ενεργό μεταβολίτη, OP-1118
– Η μεγαλύτερη ποσότητα του φαρμάκου παραμένει στο
γαστρεντερικό σωλήνα, την κύρια περιοχή έκθεσης στο φάρμακο
– Οι μέσες συγκεντρώσεις στα κόπρανα υπερβαίνουν κατά πολύ την
MIC90 του C. difficile
• Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε συγχορήγηση με φάρμακα
που είναι υποστρώματα του CYP
• Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς (≥ 65
ετών) που υποβάλλονται σε θεραπεία για CDI με fidaxomicin
Shue et al. Antimicrob Agents Chemother 2008
Fidaxomicin
200 mg δύο φορές
ημερησίως
Αξιολόγηση
κατά την
έναρξη της
θεραπείας
10 μέρες θεραπεία
Αξιολόγηση στο
τέλος της
θεραπείας
30-ήμερη
παρακολούθηση
Αξιολόγηση στο
τέλος της
μελέτης
Βανκομυκίνη
125 mg τέσσερις
φορές ημερησίως
Louie TJ et al. N Engl J Med 2011
Rates of Primary and Secondary End Points.
Louie TJ et al. N Engl J Med 2011
Rates of Clinical Cure at the End of Therapy, According to Subgroups, in the Modified Intention-to-Treat and
Per-Protocol Populations.
Louie TJ et al. N Engl J Med 2011
CID 2013
Fidaxomicin (DIFICLIR™)
•
•
•
•
•
Βακτηριοκτόνο δράση
Στενότερο μικροβιακό φάσμα δράσης
Παρατεταμένη μετα-αντιβιοτική δράση
Μικρότερη δράση στην χλωρίδα του εντέρου
Μικρότερος κίνδυνος επιλογής VRE στελεχών
Babakhani et al. Antimicrob Agents Chemother 2011
Louie TJ et al. N Engl J Med 2011
Tannock GW. Microbiol 2010
Louie TJ et al. CID 2012
Φαρμακευτική αγωγή της CDI:
Δεύτερη και μεταγενέστερες υποτροπές
• Συστήνεται η θεραπεία της δεύτερης ή μεταγενέστερων υποτροπών με τον ίδιο
τρόπο όπως της σοβαρής πρώτης υποτροπής
– Με την επιλογή χρήσης προοδευτικά φθίνοντος ή διακεκομμένου δοσολογικού
σχήματος
Διάγνωση
Δεύτερη και μεταγενέστερες
υποτροπές


Από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης 125 mg τέσσερις
φορές ημερησίως για τουλάχιστον 10 ημέρες
 Εξετάστε το ενδεχόμενο σταδιακά φθίνουσας δόσης
βανκομυκίνης μέσω της καθημερινής μείωσης της δόσης
κατά 125 mg κάθε 3 ημέρες
 Εξετάστε το ενδεχόμενο παλμικής δοσολογίας με 125 mg
βανκομυκίνης κάθε 3 ημέρες για 3 εβδομάδες
Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg για 10-14
ημέρες σε συνδυασμό με κλύσμα κατακράτησης βανκομυκίνης
500 mg σε 100 mL φυσιολογικού ορού κάθε 4-12 ώρες και / ή
βανκομυκίνη 500 mg τέσσερις φορές ημερησίως μέσω
ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης, αν η από του στόματος
θεραπεία δεν είναι εφικτή
IDSA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol 2010
McFarland MV et al. Am J Gastroenterol 2002
Tedesco FJ et al. Am J Gastroenterol 1985
Debast et al. ESCMID GUIDELINES. CMI 2014
CID 2013
Rifaximin
•
•
•
•
•
•
Δράση έναντι του cl. Difficile
Δε διαταράσσει τη φυσιολογική χλωρίδα
Θεραπεία διάσωσης μετά από πολλαπλές υποτροπές
400mg x 3
Χορήγηση μετά τη συμβατική θεραπεία για 2-4 εβδομάδες
Μειώνει τις υποτροπές σε δεδομένα από πολλαπλά case
studies
• Προβληματική η προοδευτική ανάπτυξη αντοχής
Μονοκλωνικά Αντισώματα
• Έναντι τοξίνης Α και Β
• Συνδυασμός με τη συμβατική αγωγή
• Πρόληψη υποτροπών σε υψηλού κινδύνου
πληθυσμούς
• Υποτροπιάζουσα νόσο
• Σοβαρή νόσο
Προβιοτικά
Fitzpatrick LR. WorldJ Gastrointest Pathophysiol 2013
Microbiota Diversity in Patients before and after Infusion of Donor Feces, as Compared with
Diversity in Healthy Donors.
van Nood E et al. N Engl J Med 2013;368:407-415
Συστάσεις της ESCMID για τη χειρουργική
παρέμβαση
• Για τη μειονότητα (<5%) των ασθενών που αναπτύσσουν
κεραυνοβόλο κολίτιδα, ενδέχεται να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση
(κολεκτομή)
• Η χειρουργική επέμβαση φέρει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας
• Η βέλτιστη χρονική στιγμή για κολεκτομή δεν έχει τεκμηριωθεί
• Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν επέμβαση πριν
από:
– Την εξέλιξη της νόσου σε πάρα πολύ βαριά
– Την υπέρβαση των επιπέδων γαλακτικού οξέος ορού άνω των
5 mmol / L
Bauer και Συν. Clin Microbiol Infect 2009, 15:1067-79.
Diverted loop ileostomy
• Εναλλακτική μέθοδος
στη χειρουργική
αντιμετώπιση της
κεραυνοβόλου κολίτιδας
• 42 ασθενείς
• Διατήρηση του κόλου στο
93%
• Θνητότητα 19% έναντι
50%
• Χορήγηση από την
ειλεοστομία
βανκομυκίνης
Neal MD et al. Ann Surg 2011
Επιτήρηση χρήσης αντιβιοτικών
• Μείωση αντιβιοτικών
υψηλού κινδύνου
• Μείωση άσκοπης
χορήγησης
Valiquette L. Clin Infect Dis. 2007
Fowler S. J Antimicrob Chemother. 2007
Ευχαριστώ!
Δραστικότητα έναντι άλλων θετικών κατά Gram
βακτηρίων
• Η fidaxomicin δε δρα σημαντικά έναντι των
Streptococcus spp
• Η fidaxomicin έχει MIC εντός του εύρους τιμών 2-16
μg / mL έναντι των Enterococcus spp.
– Η fidaxomicin είναι 2–4 φορές λιγότερο δραστική
έναντι των Εντερόκοκκων από ότι η βανκομυκίνη
(εύρος τιμών MIC 0,5–4 μg/mL)
In: Manual Clin Micro. 9th ed. 2007;p. 897.
Finegold et al. Antimicrob Agents Chemother 2004
Χαμηλός κίνδυνος απόκτησης VRE
Συγκριτικές επιδράσεις της fidaxomicin και της βανκομυκίνης στην απόκτηση VRE
Ασθενείς που
απέκτησαν VRE (%)
p <0,001
40%
33%
30%
20%
10%
0%
7%
Fidaxomicin
DIFICLIR
Βανκομυκίνη
Vancomycin
Tannock GW. Microbiol 2010
Louie TJ et al. CID 2012
Δραστικότητα έναντι των αρνητικών κατά Gram
βακτηρίων: Bacteroides fragilis
Επίπεδα του Β. fraqilis στο παχύ έντερο πριν (Ημέρα 0) και μετά τη θεραπεία (Ημέρα 10)
Μέση log10 CFU ανά
γραμμάριο κοπράνων
10
8
Fidaxomicin 200 mg
δύο φορές ημερησίως
7.0
7.4
Βανκομυκίνη 125 mg
τέσσερις φορές ημερησίως
7.3
6
3.6
4
2
0
Ημέρα
Day 10
Ημέρα
Day 1010
Tannock GW. Microbiol 2010
Louie TJ et al. CID 2012

similar documents