PiedDiabètique

Report
PRISE EN CHARGE
DES PLAIES
DU PIED DIABÉTIQUE
J Marzelle, F Schneider,
E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin
Service de Chirurgie Vasculaire
CHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
Plaies du pied c/o diabétique
Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551
Trouble trophique: 5 - 10% diabétiques
Taux d’amputation = 10 - 20 X non diab.
50% des amputations c/o diabétique
amputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op. 10 - 15% ,
50% à 5 ans
Pied diabétique : le trio …
Neuropathie
Infection
Angiopathie
Maux Perforants
Excision couvercle
Lutte contre hyperkératose
Décharge
Extension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéoarthrite
Fusées Plantaires
Mise à plat des trajets
Décharge
Nécrose infectieuse et ischémique
Amputations d’orteils
Atteinte MP (craquement)
Fusée tendineuse
Ostéite (contact osseux)
Amputations d’orteils
Formule de Cormier 2 = 5
Amputation transmétatarsienne
Amputation transmétatarsienne
Têtes de métas
Tendons
Décapage, découpage …
Découpe Chirurgicale
Niveau d’amputation
Appui plantaire = tête métatarsiens
(1°, 5°)
Transmétatarsienne
Médiopied (Lisfranc, Chopart)
Syme
Niveau d’amputation
Décharge d’appui pendant
cicatrisation
Niveau d’amputation
Appareillage
transitoire & définitif
Composante ischémique ?
Topographie
Infection & artères incompressibles
IPS
PS go
TcPO2
Doppler + Echo
Évolution
Artères & Diabète
Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal"
profil lésionnel particulier:
atteinte fréquente fémorale profonde
atteinte sévère axes de jambe , pied
médiacalcose
artériosclérose
Artères & Diabète
Revascularisation - fréquente
mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique:
Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150
taux identique: AVC, revascularisations
periph. & sauvetage de membre
moins d’AAA mais plus de morbidité.
Artériopathie vs Infection
Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31: 143-150
Ischémie critique isolée 78%:
sauv. membre 66%
Ischémie critique + Infection 7%:
sauv. membre 66%
Infection isolée 15%:
sauv. membre 80%
Indications de revascularisation
SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal
AVEC NEUROPATHIE
 Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en
milieu modérément ischémique
 Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL
même dans un contexte lésionnel artériel non sévère
 Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle:
lipodystrophie, cytostéatonécrose
Bilan pré-opératoire
 La lésion: importance, surinfection, localisation,
évolution …
 Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm
Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution
 Autonomie du patient
 Cartographie artérielle: Echo-Doppler,
Arteriographie, AngioIRM (lit d’aval ++)
 Capital veineux
 Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR,
comorbidités (dialyse ++)
Évolution des Techniques
1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire)
2 / Association Chirurgie + Endovasculaire
3 / Extension des techniques endovasculaires
 fémorale profonde
 axes de jambe
4 / Lambeaux d’apport vasculaire
5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du
pansement
1 - Pontages Distaux
Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3.
Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8.
100%
Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7.
Perméabilité acceptable
Sauvetage de membre DNS
80%
60%
40%
20%
0%
0
12
24
36
48
60
mois
72
84
96
108
2- Chirurgie + Endovasculaire
3 - Endovasculaire de 1° intention
Faisabilité 78% : Marzelle et al. Chirurgie 1998 123: 162-7
succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03)
facteur prédictif: continuité 1 art. jambe
Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7
1,7% amputations majeures
peu de resténoses
perméabilité primaire 88% à 5 ans
Insuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8
sauvetage de membre 52% vs 84%
4 - Lambeaux de couverture
 Perméabilité 5 ans: 55%
 Sauvetage de membre:67%
 Diabète 48% : résultats id.
Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9
5 - Soins locaux: objectifs
Bourgeonnement
Détersion
Nécrose sèche
Hydrater
Ramollir
Nécrose
humide
Absorber
Bourgeons
Maintenir en
milieu humide
Respecter peau
péri-lésionnelle
Epidermisation
Néoépiderme en
périphérie
Maintenir en
milieu humide
Respecter peau
péri-lésionnelle
5 - Soins locaux: moyens
Bourgeonnement
Détersion
Nécrose sèche
HYDROGELS
Nécrose
humide
ALGINATES
HYDROCELLULAIRES
Bourgeons
HYDROCELLULAIRES
HYDROCOLLOIDES
INTERFACES
Epidermisation
Néoépiderme en
périphérie
INTERFACES
HYDROCOLLOIDES
EXTRA-MINCES
5 - Soins locaux: VAC
Soins locaux: VAC
 Environnement clos &
humide
 Réduction surface de plaie
 Réduction profondeur de
plaie
 Réduction fréquence
pansements
VAC & Chirurgie Vasculaire
 Cicatrisation amputations
 Infection abords (Scarpa)
 Incisions de décharge
 Retard de cicatrisation
 Pertes de substance
Amputation d’emblée ?
Conclusions
 débridement initial et détersion régulière
 améliorations Tt local: pansements, VAC
 décharge, appareillage
 neuropathie, infection,
artériopathie
 endovasculaire 1° intention
 prise en charge multidisciplinaire
 amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle

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