Casi Clinici - def

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CASI CLINICI
Davide Arcaniolo
Università Federico II di Napoli
CASO 1
Quadro generale ed Anamnesi
R.M., professoressa di filosofia, 47 anni
Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria
Presenta lieve incontinenza da stress
Sposata, 2 figli avuti con parto naturale
Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75)
Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti
orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml :
HbA1c: 7.0)
Interventi chirurgici:
Appendicectomia a 17 anni
Riparazione di frattura del radio a 30 anni
Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima
Evoluzione clinica
Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal
MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250
mg x 2 per 10 gg
La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di
infezioni urinarie e che l’ultimo episodio risale a circa 10 mesi
prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva
sempre risolto il problema
Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi
decide di rivolgersi allo specialista
COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO
EPISODIO DI IVU?
 Anamnesi ed esame obiettivo
 Esame urine
 Urinocoltura
 Diario minzionale
 Ecografia vescicale con RPM
 Esame Urodinamico / Cistoscopia
QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU
NON COMPLICATA?
Terapia empirica
Terapia ragionata sulla base dell’antibiogramma
Si può dire che il MMG abbia seguito un
percorso diagnostico – terapeutico corretto?
Definizione di IVU Complicata
COME PROCEDERE?
• Cambiare terapia antibiotica su base empirica
• Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia
ragionata sulla base dell’ABG
• Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o
strumentali
RISULTATI
 Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di
alterazioni significative, RPM trascurabile
 Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae 500.000 UFC/ml
 Sedimento Urinario: presenza di leucociti
ANTIBIOTICO
ANTIBIOGRAMMA
CMI mg/L (S/I/R)
AMPI/SULBACTAM
32 R
PIP/TAZOBACTAM
128 R
CEFTRIAXONE
64 R
CEFTAZIDIME
64 R
CEFEPIME
64 R
ERTAPENEM
32 R
IMIPENEM
32 R
MEROPENEM
32 R
AZTREONAM
64 R
AMIKACINA
64 R
GENTAMICINA
2 S
TOBRAMICINA
16 R
CIPROFLOXACINA
FOSFOMICINA
4 R
32 S
TIGECICLINA
2 I
COLIMICINA
0,4 S
KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC
QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ?
Colimicina
Tigeciclina
Fosfomicina
Gentamicina
CASO 2
Quadro generale ed Anamnesi
P. M., 61 anni, impiegato in un’azienda di costruzioni
Obesità (BMI = 33)
Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg)
Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto
all’esplorazione rettale
PSA: 3.4 ng/ml
Nessun altra patologia degna di nota
Interventi chirurgici
Tonsillectomia ad 8 anni
Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni
BIOPSIA PROSTATICA:
quale profilassi ?
Profilassi
Profilassi antimicrobica prescritta con TMP / SMX (160 mg +
800 mg) nei 3 giorni precedenti e nei 4 successivi alla
procedura e gentamicina 240 mg in infusione endovena dopo
la sedazione
Evoluzione Clinica
• Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a
39° -40° la sera
• Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue
e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina
orale e gentamicina intramuscolo
• I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli
multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (nonESBL)
• Sensibilità antibiotica (VITEK 2):
– Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX,
ciprofloxacina
– Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e
meropenem
Come trattereste questo paziente?
Evoluzione Clinica
Al paziente viene somministrata cefazolina in vena
La temperatura continua a salire oltre i 38°
All’esplorazione rettale la prostata appare congesta con la
presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine
laterale del lobo sinistro
Come procedere?
Modificare terapia antibiotica
 sostituzione farmaco?
 combinazione?
Eseguire ulteriori indagini colturali
Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali
Viene eseguita una RMN della
pelvi che mostra la presenza di un
ascesso prostatico a livello del
lobo sinistro che si espande sino
all’apice prostatico
Come trattare il paziente?
-
Osservazione
Terapia antibiotica prolungata
Drenaggio percutaneo dell’ascesso
Resezione endoscopica dell’ascesso
Il paziente viene sottoposto a resezione endoscopica
dell’ascesso
L’esame colturale del tessuto ascessuale conferma la presenza
di E. Coli MDR
Il paziente inizia a sviluppare un dolore lombare
Nonostante la terapia con cefazolina la febbre si mantiene
costante, anche se sotto i 38°
Il paziente esegue una
RMN lombare che mostra
un reperto compatibile con
ascesso
epidurale
con
concomitante discite ed
osteomielite delle vertebre
L3-L4
Evoluzione Clinica
Il consulente
ortopedico
suggerisce un
trattamento
conservativo ed
impone il
trasferimento in
un reparto di
malattie infettive
Dopo 5 settimane
di cefazolina
endovena il
paziente viene
dimesso con
terapia domiciliare
endovena di
ceftriaxone
2gr/die
Evoluzione Clinica
Data la persistenza del dolore lombare e l’assenza di
remissione alla RMN di controllo il paziente viene
nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene
raddoppiata a 2g / due volte al giorno
Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un
notevole miglioramento sintomatologico
Il paziente viene dimesso con una prescrizione di
fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8
settimane)
Esito biopsia:
Adenocarcinoma prostatico Gleason 3+4 in
6/18 cores
CASO 3
Quadro generale ed Anamnesi
P. T., pensionato, 73 anni
 Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale
alla minzione e pollachiuria
Sposato 4 figli
 IBP in terapia con alfalitico
 PSA: 3.4 ng/ml
 Forte fumatore
RISULTATI
 Urinocoltura negativa
 Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il
lume vescicale
Indicazione
Intervento endoscopico di Resezione
Vescicale Trans-Uretrale (TURB)
Profilassi preoperatoria ?
Il paziente non riceve profilassi antibiotica
Il paziente viene sottoposto a TURB
La lesione appare di dimensioni maggiori rispetto a quanto
osservato all’ecografia
Evoluzione Clinica
Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento
dopo rimozione del catetere urinario
Dopo 7 giorni dall’intervento il paziente riferisce febbre,
pollachiuria e bruciore minzionale
Come procedere?
Trattare empiricamente il paziente
Eseguire indagini colturali
RISULTATI
 Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa
1.000.000 UFC/ml
 ABG:
- Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina,
ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem
- Resistenza a gentamicina, ticarcillina,
Come trattereste questo paziente?
Il paziente viene trattato con l’associazione amikacina /
piperacillina per via parenterale per 10 gg
Remissione della sintomatologia
Esame Istologico: T2 – G3
NECESSITÀ DI VALUTARE L’EVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI
ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB
CASO 4
Quadro generale ed Anamnesi
A. S., biologa, 33 anni
Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e
febbre (37.5°)
Sposata 1 figlio
La paziente riferisce di essere gravida all’ottava settimana di
gestazione
Nessuna patologia di rilievo
Interventi chirurgici:
 Parto cesareo a 29 anni
Come procedere?
Praticare terapia empirica
Eseguire indagini colturali
Eseguire indagini strumentali
RISULTATI
 L’ecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale
in assenza di immagini da iperecogene da riferire a
calcoli
 Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di
alterazioni significative, RPM trascurabile
 Urinocoltura: positività E. Coli 1.000.000 UFC/ml
Come trattereste questa paziente?
La paziente viene trattata con ceftriaxone 1 gr/die
Dopo 3 gg si riscontra attenuazione del dolore e scomparsa
della febbre
La terapia viene prolungata fino al 10° gg
Totale remissione dei sintomi
RISULTATI
 Dopo 14 gg la paziente torna a controllo
 La paziente è totalmente asintomatica
 L’ecografia renale conferma la pielectasia bilaterale
 Urinocoltura: positività E. Coli 300.000 UFC/ml
Come procedere?
Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up
Trattare la batteriuria
Eseguire ulteriori indagini
RISULTATI
 Urinocoltura: positività E. Coli 500.000 UFC/ml
Come procedere?
Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up
Trattare la batteriuria
Come trattereste la paziente?
La paziente viene trattata con Fosfomicina 3 g/die
Urinocoltura negativa dopo 14 gg
Consigliata alla paziente profilassi pre-coito

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