Caso clínico: 1ra entrega - docentes

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN
FACULTAD DE MEDICINA
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMA
COMISIÓN 4
DRA: ANA TIRABOSCHI
1ra entrega
Nicolás, de 18 meses de vida, esta cursando el
cuarto día de varicela. La mamá lo trae porque hoy
presento desde la mañana 4 picos febriles, esta muy
decaído. Hay edema peri orbitario derecho,
impresiona doloroso.
Al examen clínico: regular estado general, febril
(38,5º). Se observan lesiones versículo-papulosas,
algunas con liquido claro, en distintos estadios,
distribuidas en cara, tronco y miembros inferiores.
Varicela
El paciente se encuentra cursando el 4º día de varicela por
lo tanto habría que diferenciar si la clínica que presenta
corresponde a la varicela u otro cuadro clínico.
Para ello hay que conocer que la varicela presenta:
_Picos febriles cada 6 hs.
_Se acompañan de brotes de lesiones versículo-papulosas.
El periodo exantemático dura de 1 a 7 días,
encontrándose lesiones en distintos estadios.
_Aparecen primero en la cara, tronco y miembros (forma
centrifuga)
_Y que pude presentar distintas complicaciones como:
Complicaciones:
 En piel por gérmenes piógenos:
 Celulitis
Abscesos cutáneos
 Impétigo, etc.
 En oído:
Otitis media supurada.
 En vías respiratorias:
 Neumonía
Bronconeumonía
 En sistema nervioso:
 Meningoencefalitis
Ataxia cerebelosa
Cerebelitis, etc.
Por lo tanto el que nuestro paciente presente 4 picos
febriles en la mañana, este muy decaído, impresione
doloroso y al examen clínico presente: regular estado
general, y este febril (38,5º), puede significar que este
presentando una de las complicaciones mas
frecuentes de la varicela ,que son las infecciones
sobre agregadas de piel.
Dentro de las complicaciones, la sobreinfección
bacteriana de las lesiones de piel son las más frecuentes,
siendo el impétigo la forma de presentación más común,
Los agentes frecuentemente vinculados son: estafilococo
aureus y estreptococo pyogenes.
El hecho que se produzca este tipo de infección puede
significar que el niño presenta factores predisponentes
como inmunodepresión , mal nutrición, bajo nivel
socioeconómico, deficientes medidas higiénicas, etc.
2da entrega
Niño eutrófico. Antecedentes perinatológicos: normales.
Heredofamiliares: sin relevancia. Personales patológicos:
bronquiolitis (3º mes de vida). Vacunación completa,
incluida la antigripal.
Con respecto a la lesión de la cara, se presenta como una
placa dolorosa, edematosa, rubicundez en la zona
bipalpebral derecha. No permite la apertura del ojo.
Se solicitan:
 Análisis de laboratorio.
 Hemocultivo (2).
 Internación, con tratamiento antibiótico empírico.
 Interconsulta con Oftalmología.
•Clínicamente el paciente presenta un cuadro de celulitis
facial, por lo cual habría que realizar diagnostico
diferencial entre dos cuadros : Celulitis Orbitaria o
Celulitis Periorbitaria.
•Es importante diferenciar dichas entidades clínicas ya
que los gérmenes involucrados son diferentes, el
tratamiento es mas prolongado y las complicaciones son
mas graves en la celulitis orbitaria .
• Se debe solicitar : antecedentes nutricionales,
inmunológicos, laboratorio (hemograma, formula
leucocitaria, VSG), hemocultivo e interconsulta con
oftalmología.
Celulitis Facial:
Proceso infeccioso que se localiza en la cara. Se
caracteriza por infiltración de la piel, con
enrojecimiento de la misma, acompañada de dolor y
compromiso general infeccioso.
La etología más frecuente es el stafilococo y en los
menores de 5 años se incluye el haemophilus.
En nuestro caso puede presentarse como:
Celulitis periorbitarías
Celulitis Orbitarias:
Celulitis
periorbitaria
orbitaria
Celulitis orbitarias
Celulitis periorbitarias
 Postseptal
 Preseptal
 Secundaria a sinusitis y
 Secundaria a traumatismo o
procesos dentarios.
 Gérmenes mas frecuentes:
-estafilococo aureus.
-estreptococo b hemolítico del
grupo A.
-haemophilus b
-gérmenes aerobios de la boca
bacteriemia
 Gérmenes mas frecuentes:
- 2ª a traumatismo: estafilococo
aureus, (gram+)estreptococo
pyogenes (gram+)
- 2ª a bacteriemia: neumococo
(gram+), haemphilus
Hallazgo
C. Preseptal
C. Orbitaria
Edad
Lactantes(bacteriemia)
y niños
Niños y adolescentes
Edema palpebral
Presente
Presente
Movimientos oculares
Sin afección
Comprometidos
Fiebre
Puede estar presente
Presente
Cefalea
No
Sí
Alteración de la visión
No
Sí
Estado tóxico
Poco frecuente
Variable
Proptosis
No
Sí
TRATAMIENTO:
Dada la gravedad del cuadro y las posibles
complicaciones que puede tener se decide internar al
paciente.
TRATAMIENTO EMPIRICO
CEFUROXIMA 150 mg/ kg/ día, se puede adicionar
CLINDAMICINA 30 mg/ kg/ día o METRONIDAZOL 30 a
35 mg/ kg / día, o AMPICILINA SULBACTAN 200 mg /
kg/ día.
También puede utilizarse CEFTRIAXONA de 50 a 100
mg/ kg / día. La medicación deberá mantenerse por vía
endovenosa hasta que el ojo recupere casi la normalidad,
sobre todo si se sospecha compromiso meníngeo hasta
descartar el mismo.
3ra entrega
Laboratorio: Hto: 35% Hb:10% Glóbulos blancos 11.600, Cayados 3%,
Nuetrofilos 75%, Linfocitos 20%, Monocitos 2% VSG
TRATAMIENTO EMPIRICO
Ceftriaxona 80 mg/kg/día
Clindamicina 40 mg/kg/día
Mupirocina tópica
Baño con clorehexidina
Interconsulta con oftalmología : movilidad ocular conservada.
Hemocultivo: informe parcial: cocos +
A las 48 horas de internación no presenta fiebre, hay mejoría clínica ,
con disminución del tamaño de la placa de celulitis.
Hemocultivo: informe final: estreptococos pyogenes.
Cumple 7 días de internación.
Completa tratamiento oral ambulatorio.
Diagnostico final:
Varicela
Celulitis periorbitaria
Bibliografía:
www.sap.org.ar
Infectologia Pediátrica. Hugo Paganini
Tratado de pediatría. NELSON
Enfermedades Infecciosas Olga B Raimondo y
colaboradores. Primera edición- Tucumán 2010

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