STEMI - ER Direct

Report
SCA et thrombose aux
urgences
STEMI
Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant
optimale pour ce patient si le centre de soins cardiaques était à 3
heures de voiture?
a) Le transfert immédiat du patient au laboratoire de cathétérisme pour
une ICP primaire
b) Une fibrinolyse immédiate suivie du transfert du patient au centre de
soins cardiaques
c) Une fibrinolyse immédiate, et transfert du patient seulement s’il n’y a
pas de reperfusion
Choisir la stratégie de reperfusion optimale
 Objectif : une reperfusion rapide
 Temps cible du premier contact médical au traitement


Fibrinolyse dans les 30 minutes
Angioplastie primaire (ICP primaire) dans les 90 à 120 minutes
 La reperfusion différée est associée à un taux de mortalité accru
 Lorsque l’ICP primaire ne peut être pratiquée dans les 90 à
120 minutes, il faut instaurer immédiatement la fibrinolyse
 Pour produire des bienfaits supérieurs à ceux associés à la
fibrinolyse, l’ICP primaire doit être pratiquée dans les 90 minutes
dans les cas suivants :



IM antérieur
Âge < 65 ans
Apparition des symptômes il y a < 120 minutes
Répercussion du temps écoulé jusqu’à l’ICP primaire
TAUX DE MORTALITÉ APRÈS 90 JOURS ASSOCIÉ AU TEMPS ÉCOULÉ DE L’ARRIVÉE DU PATIENT
JUSQU’AU DÉBLOCAGE PAR BALLONNET DE L’ARTÈRE BLOQUÉE
< 60 min
60-90 min
90-120 min
≥ 120 min
SURVIE (%) 100 %
99 %
(n = 1 071)
(n = 1 354)
(n = 1 186)
(n = 1 762)
Taux de
mortalité
après
90 jours
98 %
97 %
3,2 %
96 %
4,0 %
4,6 %
95 %
5,3 %
94 %
p < 0,0001
93 %
92 %
0
10
20
30
40
Hudson MP et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:183-92.
50
60
70
80
90
JOURS
Quels patients doivent subir une ICP primaire
dans les plus brefs délais?
ICP DIFFÉRÉE (AB-AI*)
OÙ LE TAUX DE
MORTALITÉ EST LE
MÊME POUR L’ICP ET
LA FIBRINOLYSE (MIN)
180
0-120 min avant l’arrivée à l’hôpital
121 min et plus
179
168
10 614
148
20 424
3 739
120
107
103
9 812
16 119
58
60
41 774
0
IM non antérieur
Âge ≥ 65 ans
IM antérieur
Âge ≥ 65 ans+
IM non antérieur
Âge < 65 ans
40
43
19 517
5 296
IM antérieur
Âge < 65 ans
* AB-AI : de l’arrivée du patient au déblocage par ballonnet de l’artère bloquée – de l’arrivée du patient à l’injection du traitement
Pinto DS et al. Circulation 2006(114):2019-2025.
Prise en charge et stratégies de reperfusion
préhospitalières et hospitalières
Centre pouvant
pratiquer une ICP
primaire
Diagnostic de STEMIa
ICP possible dans les
120 min?
De préférence dans les 60 min
ICP primaire
ICP de secours
Services médicaux
d’urgence ou centre ne
pouvant pas pratiquer une
ICP primaire
Transfert immédiat à un centre de
cardiologie pour une ICP
De préférence dans les 90 min
(dans les 60 min lorsque
l’installation des symptômes est
très récente)
Immédiatement
NON
OUI
Transfert
immédiat à un
centre de
cardiologie pour
une ICP
Fibrinolyse efficace?
OUI
De préférence dans les 3 à 24 h
• Coronarographie
A La
De préférence
dans les 30 min
Fibrinolyse
immédiate
confirmation du diagnostic à l’aide des antécédents du patient
et de l’ECG devrait idéalement se faire dans les 10 minutes suivant
le premier contact médical.
Toute intervention différée est liée au premier contact médical.
ICP = intervention coronarienne percutanée; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
Lignes directrices de 2012 de la SEC sur les STEMI.
NON
Q2: Si le patient reçoit une fibrinolyse, quel est
l’anticoagulant à privilégier?
a) HNF (héparine non fractionnée)
b) Enoxaparine
c) Fondaparinux
Q3: Quel serait l’antiplaquettaire optimal à ajouter à
l’anticoagulant?
a) Clopidogrel
b) Ticagrélor
c) Prasugrel
Traitement anticoagulant et
antiplaquettaire en cas de fibrinolyse
 Anticoagulant

Instaurer immédiatement l’héparine non fractionnée,
l’énoxaparine ou le fondaparinux après l’administration de
l’agent fibrinolytique
• Héparine non fractionnée : 70 UI/kg par voie intraveineuse
• Énoxaparine
– âge < 75 ans : 30 mg par bolus i.v., puis 1 mg/kg par voie s.-c.
– âge > 75 ans : pas de bolus i.v., 1 mg/kg par voie s.-c.

Fondaparinux : 2,5 mg par voie s.-c.
 Antiplaquettaire


AAS : de 81 à 160 mg par voie orale
Clopidogrel
• âge < 75 ans : dose d’attaque de 300 mg, puis 75 mg par jour
• âge > 75 ans : pas de dose d’attaque, 75 mg par jour par voie orale
REMARQUE : Le ticagrélor et le prasugrel ne doivent pas être utilisés en concomitance
avec la fibrinolyse puisque ces associations n’ont pas été évaluées
Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.
Recours à une ICP après la fibrinolyse
 ICP de secours

Échec de la fibrinolyse
• Persistance de la douleur thoracique
• Réduction du sus-décalage du segment ST de 50 % ou moins
une heure après l’instauration de la fibrinolyse
 Stratégie pharmaco-invasive

Envisager de transférer systématiquement les patients à un
centre de cardiologie pour une ICP dans les 2 à 24 heures
suivant la fibrinolyse
Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.
Incidence du transfert systématique
rapide pour une ICP après la fibrinolyse
DÉCÈS, RÉINFARCISSEMENT, AGGRAVATION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE OU CHOC CARDIOGÈNE
0,20
Traitement standard
0,15
RRI : 0,64; IC à 95 % : 0,47-0,87
ICP précoce systématique
0,10
Décès, réinfarcissement ou ischémie récurrente
RRI : 0,65; IC à 95 % : 0,44-0,96
0,05
ICP précoce
2,8 h
ICP en traitement standard 32,5 h
0,00
0
5
Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2705.
10
15
20
25
30
JOURS
ICP primaire dictée par un STEMI
 Amélioration de l’issue si l’ICP primaire est effectuée en
temps opportun
 L’ICP primaire différée est pire qu’une fibrinolyse en temps
opportun
 Objectif

Pour la plupart des patients, < 90 minutes écoulées entre le
contact médical et l’ICP
 Traitement adjuvant par anticoagulants/antiplaquettaires

En fonction de l’entente conclue avec l’équipe locale
spécialisée en cardiologie interventionnelle
Antiplaquettaires par voie orale en cas de
STEMI
ÉTUDE TRITON TIMI 38 − Prasugrel par rapport au
clopidogrel
Décès d’origine CV/IM/AVC
INCIDENCE
CUMULATIVE (%)
Étude PLATO − Ticagrélor par rapport au clopidogrel
Décès d’origine CV/IM/AVC
INCIDENCE
CUMULATIVE (%)
Clopidogrel
15
12
Clopidogrel
11
10
Prasugrel
5
RRI : 0,79; IC à 95 % : 0,65–0,97; p = 0,0221
p < 0,0017
0
À risque 0
50
100
150
p < 0,0221
200
250
300
350 400 450
Jours depuis la
randomisation
10
9
8
7
6
5
4
3
Ticagrélor
RRI : 0,87; IC à 95 % : 0,75–1,01; p = 0,07
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MOIS
ICP primaire : 60 %; ICP secondaire différée : 30 %
Toutes les ICP primaires
Aucune baisse du taux de mortalité et d’IM RRI : 0,70 p = 0,01
Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,58; p = 0,23
Mortalité : RRI : 0,82; p = 0,05 IM : RRI : 0,80; p = 0,03
Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,60; p = 0,03
Élévation du taux d’AVC de 1,7 % vs 1,0 % RRI : 1,63; p = 0,02
Aucune augmentation des hémorragies majeures
Aucune augmentation des hémorragies majeures (critères TIMI) ou des
hémorragies mettant la vie en danger
Montelescot et al. Lancet 2009; 373: 723.
Steg PG et al. Circulation 2010;122: 2131.
La fibrinolyse préhospitalière et l’ICP par rapport à
l’ICP primaire chez les patients ne pouvant se
soumettre à une ICP en l’espace d’une heure
DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT
% 20
15
ICP primaire
10
Fibrinolyse
5
RR : 0,86; IC à 95 % : 0,68-1,09; p = 0,21
0
0
5
10
Étude STREAM Armstrong et al. N Eng J Med 2013;368:1379.
15
20
25
30
JOURS
Q4: Comment auriez-vous pris en charge ce patient si, en
plus des antécédents médicaux décrits, il avait aussi subi
un AVC récemment (au cours des 6 derniers mois)?
a) L’administration de la fibrinolyse
b) Le transfert du patient au centre de soins cardiaques
régional pour une ICP
c) La prise en charge médicale par l’administration
d’héparine non fractionnée et d’AAS
Prise en charge du STEMI en 2013
 Diagnostic précoce du STEMI de préférence avant l’arrivée à l’hôpital
 ECG à 12 dérivations effectué par le personnel des services d’urgence
ou sur place dès le premier contact médical
 Décision prompte concernant la stratégie de reperfusion et
administration dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes
pour tous les patients admissibles présentant un STEMI
 De préférence ICP primaire si elle peut être effectuée en temps
opportun (soit < 90 à 120 min après le premier contact médical)
 Envisager la fibrinolyse chez le jeune patient souffrant d’un STEMI
antérieur et se présentant dans les 120 minutes suivant l’apparition
des symptômes si une ICP ne peut être pratiquée dans les 60 minutes
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.
Prise en charge du STEMI en 2013 (suite)
 Après la fibrinolyse, envisager de diriger le patient vers un
spécialiste pour une ICP précoce
 Le choix de l’anticoagulant/de l’antiplaquettaire dépend de la
stratégie de reperfusion et de la politique du centre de
cardiologie où l’ICP est pratiquée (inhibiteur des récepteurs
P2Y12 avant l’ICP et traitement d’entretien pendant un an; AAS,
dose d’attaque de 160 à 325 mg et dose d’entretien de 81 mg;
héparine non fractionnée, bivalirudine précédée ou non d’un
traitement par l’héparine non fractionnée)
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.
Prise en charge du STEMI en 2013
Patient présentant un STEMI
candidat à la reperfusion
Vu au départ dans
un centre pouvant
pratiquer une ICP
Envoyé au laboratoire de
cathétérisme pour une ICP primaire;
≤ 90 min écoulées du premier
contact médical à l’intervention
(Classe I, niveau de preuve A)
Temps écoulé de
l’arrivée au
départ ≤ 30 min
Transfert pour une ICP primaire
Intervention le plus tôt possible
après le premier contact médical
et dans les 120 min
(Classe I, niveau de preuve B)
Angiographie diagnostique
Traitement médical
seulement
ICP
Vu au départ dans un
centre ne pouvant
pratiquer une ICP*
PAC
Administration d’un agent fibrinolytique
dans les 30 minutes suivant l’arrivée lorsque
le délai prévu entre le premier contact
médical et l’intervention est > 120 min
(Classe I, niveau de preuve B)
Transfert d’urgence en
cas d’échec documenté
de la reperfusion ou en
cas de réocclusion
(Classe IIa, niveau de
preuve B)
Pour les autres patients, la
stratégie de reperfusion
comprend le transfert pour
une angiographie et une
revascularisation dans les 3
à 24 hϮ
(Classe IIa, niveau de
preuve B)
Figure 1. Reperfusion chez les patients présentant un STEMI. Les flèches et les boîtes foncées représentent les stratégies de prédilection. L’ICP est dictée lorsque la sténose
anatomique en cause est appropriée. * Les patients présentant un choc cardiogène ou une insuffisance cardiaque grave se présentant d’abord à un hôpital ne pratiquant d’ICP
doivent être transférés pour subir un cathétérisme cardiaque et une revascularisation dès que possible, peu importe le temps écoulé depuis la survenue de l’IM (Classe I, niveau de
preuve B). Ϯ L’angiographie et la revascularisation ne doivent pas être effectuées dans les 2 à 3 heures suivant l’administration du traitement fibrinolytique. PAC signifie pontage
aortocoronarien; IM, infarctus du myocarde; ICP, intervention coronarienne percutanée et STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

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