Traitement

Report
Les Hémopathies du sujet âgé
Docteur Bouteraa walid
Service d’hématologie clinique
Hôpital Fattouma Bourguiba
Monastir
1
Introduction
Sujet âgé ?
• En Hématologie: âge défini par la capacité à
recevoir un traitement:
- Allogreffe: 45-50 ans
- Mini-allogreffe: 60-65 ans
- Autogreffe: 65-70 ans
- Chimiothérapie intensive: 60-65 ans
- CHOP: 80-85 ans
2
Introduction
Règle générale:
• Bilan et traitement sont effectués comme chez le
sujet jeune (< 60 ans)
• Sauf chez sujet très âgé (>80 ans) mais est-ce la
bonne conduite à tenir ?
• Seule différence avec le sujet jeune: présence de
maladie(s) associée(s) compliquant la prise en charge
3
Introduction
Les défis:
• L’un des défis majeurs : approcher une définition
fonctionnelle de la fragilité permettant de proposer à
chaque patient d’âge gériatrique un traitement approprié
à sa situation physique, psychique et sociale.
• Sans qu’un outil particulier puisse être recommandé
l’utilisation systématique d’une méthode d’évaluation
gériatrique globale (comprehensive geriatric assessment)
paraît pour les experts devoir être appliquée.
4
Les Anémies du sujet âgé
5

Pas de baisse physiologique de l'Hb avec l'âge
 anémie si Hb < 13 g ♂ et Hb < 12 g ♀ (OMS):
anémie sénile n’existe pas .

L’Hématopoïèse et l’érythropoïèse basales sont
normales mais :


Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?)
Diminution sensibilité à l’EPO des précurseurs
médullaires
 réticulocytose moins importante et décalée
dans le temps
6
Epidémiologie
- L’anémie est fréquente chez le sujet âgé :
prévalence:
• 15% chez les hommes > 65 ans
• 10% chez les femmes > 65 ans
• > 20% chez les plus de 85 ans
• 25 à 40% en institution
- Facteurs de risque:
- Institutionnalisation
- Faible niveau socio-économique
- Comorbidités
7
8
9
10
Urgence potentielle: anémie aigue
Retentissement clinique ou Régénération
Anémie aiguë jusqu’à preuve du contraire
Saignement aigu ou hémolyse aigue
11
Anémie du sujet âgé
• après 70 ans: 10% de la population
• par carence
• en fer
• en folates/B12
34%
• des maladies chroniques
• IRC (clairance créat < 60 ml/min)
• maladie inflammatoire
• IRC + maladie inflammatoire
32%
8
20
4
• « inexpliquée »
(nécessitant de bilan approfondi)
34%
12
Diagnostic
13
Anémie microcytaire
Ferritinémie
Normale ou élevée
Fer sérique
Effondrée
Bas
Normal
ou élevé
Anémie Inflammatoire
Anémie Ferriprive
Thalassémie
Anémie sidéroblastique
14

La Ferritinémie augmente avec l'âge : un seuil de 50 µg/l
est retenu comme "standard"

Le fer sérique (Fe) et le coefficient de saturation de la
transferrine (CST) ne sont pas discriminants

L'augmentation de la transferrine (TF) a une très bonne
spécificité pour la carence martiale mais manque de
sensibilité ; de plus la TF diminue en cas de dénutrition et
d'insuffisance hépatique

Le récepteur soluble de la transferrine (RSTF) et l'index
RSTF – F (rapport RSTF/log ferritine) ne sont pas de
pratique courante et manquent de standardisation
15

La carence martiale est la principale cause

La recherche d'un saignement digestif occulte
est la priorité ; la présence d'une cause haute et
basse est possible



La FOGD est bien tolérée chez les personnes très
âgées
La coloscopie est possible après 80 voire 85 ans
Sinon colo-TDM à l'eau (LB abandonné)

Une dénutrition ou un régime mal équilibré
peuvent être source de carence martiale

Un traitement antiagrégant ou AVK peut être
révélateur
16
Répartition en pourcentage des différentes causes d'anémies
ferriprive d'origine digestive chez les seniors
(J.C. Saurin, Presse Med, n°7/8, 2010)
Causes
%
Ulcère gastro-duodénal
26
Erosions gastriques et oesophagite
24
Cancer gastrique ou oesophagien
7
Polype gastrique
3
Cancer colorectal
8
Polype colorectal
6
Diverticule
3
Malformation vasculaire
2
Colites
2
Hémorroïdes
6
Inconnue
16
17
Carence martiale - Traitement

Sels de fer ferreux : 1 ou 2 cp/j de Tardyferon®
ou Fumafer® pendant au moins 3 mois,
idéalement 6 mois ou prolongé tant que
l'étiologie n'a pas été traitée.
En cas de mauvaise tolérance : 15 à 50 mg de
gluconate ferreux buvable peuvent suffire.

Chez les personnes âgées polypathologiques,
très dépendantes et pour lesquelles aucun bilan
étiologique n'est décidé, un traitement
probabiliste par fer et IPP est mis en œuvre.
18
Anémie normocytaire

Ces anémies représentent près de 80% de toutes les variétés
d'anémie chez les sujets âgés et pour la majorité avec une Hb entre
10 et 12 g

Elles sont volontiers multifactorielles incitant à la réalisation d'un
bilan étiologique exhaustif:
 Pathologies inflammatoires
 Insuffisance rénale chronique
 Carence martiale
 Carences vitaminiques multiples
 Dénutrition
 Endocrinopathie (hypothyroïdie, ins. Androgénique..)
 Myélodysplasies
 Causes centrales (hémopathie ; néoplasie ; iatrogénie)
 Insuffisance cardiaque
 Anémie inexpliquée
19
Anémie normocytaire
Le bilan :
 En 1ère intention : bilan martial/bilan inflammatoire
(VS ou fibrinogène – CRP) / TSH / albuminémie /
créatininémie et calcul de la ClCr / dosage
vitamines B9 et B12

En 2e intention : électrophorèse des protéines
sanguines (fréquence des MGUS n'expliquant pas
l'anémie), myélogramme avec coloration de Perls
(en 1e intention si bi ou pancytopénie).
20
Anémie normochrome normocytaire aregénérative
Thrombopénie
Neutropénie
PNN & PLQ
Normale
RAS
Insuffisance rénale, Hypothyroïdie
Anémie inflammatoire, Grossesse
Hypersplénisme, Hémodilution
Myélogramme
Riche ou pauvre
Hémopathies, Métastase,
Erythroblastopénie
Biopsie de moelle
Aplasie, Myélofibrose, ..
21
Anémie macrocytaire (VGM > 98)
arégénérative
Carence en vitamine B12
Carence en folates
Hypothyroïdie
Alcoolisme
Hépatopathies
Myélodysplasies
Causes centrales
(hémopathies, néoplasies)
Médicaments
22
Anémie macrocytaire arégénérative
VGM<110
Alcoolique,
cirrhotique
ou
Myxoedème
(TSH)
VGM>110
Non
Myélogramme
Anémie
mégaloblastique
Dosage B12, Folates
ou test thérapeutique B12
Métastases
Hémopathie
maligne
Leucémie,
SMD, …
23
Traitement des hypovitaminoses B12

Non infériorité de la voie orale
 Cyanocobalamine (cp à 250 µg et à 1 mg ;
formes injectables ou buvables à 1 mg)
- Traitement initial : 500 à 1 000 µg/j 1 mois
- Traitement d'entretien : 125 à 500 µg/j ; la durée
dépendant de l'étiologie

Maladie de Biermer
 Traitement classique par voie IM :
cyanocobalamine : 1 000 µg/j / 1 à 3 mois à vie
 La voie orale est possible !
24
Anémie normo ou macrocytaire régénérative
Ictère, splénomégalie,
hyper bilirubinémie non conjuguée
Saignement
Aigu
Anémie
hémolytique
Ni saignement
Ni Signes d’hémolyse
Transfusion récente
Prise de Fer, B12, Folates
-Bactérienne
-Paludisme
-Toxique
-Immuno-allergique
-Auto-immune
-Mécanique (Acquis)
Congénitales: Hémoglobinopathies
Enzymopathies
Anomalies de la membranes
25
Conclusion
ANEMIE
VGM - TCMH
Hypochrome microcytaire
Normochrome normocytaire
Normochrome macrocytaire
rétic
rétic
Fer sérique
bas
Normal ou élevé
ferritine
basse
élevés
élevés
Hémorragie
hémolyse
EP hémoglobine
Normale
ou élevée
normaux
anomalies
normale
normaux
Hémolyse
myélogramme
myélogramme
Anomalies
Carence en fer
Thalassémies
normal
Anomalies
- Carences Vit B12
ou folates
- Dysmyélopoeise
myélogramme
A. inflammatoire
Anémie
sidéroblastique
normal
- Hypothyroïdie
- Ice rénale
- Autres
- Aplasie
- Infiltration
- Dysmyélopoeise
Hypothyroïdie
Alcool
26
Les Hémopathies malignes
du sujet âgé
27
DEFINITION

Hémopathie
maligne:
cancer du système
hématopoïétique,
dont l’origine est
une cellule myéloïde
ou lymphoïde

Sujet âgé  > 65
ans
28
Hémopathies plus fréquentes
chez les SA
+





Lymphomes non Hodgkiniens
LLC
Sdr myéloprolifératifs + MDS + LA
Myélome multiple
Maladie de Hodgkin
I
N
C
I
D
E
N
C
E
-
29
L’âge en Hématologie…
Il y a 15 ans:
chimio
jusqu’à 60 ans,
greffe
non envisageable à
> 50 ans
À présent:
chimio intensive
envisageable jusqu’à
80 ans voire plus
autogreffe
jusqu’à 70 ans
(si indication)
30
SA: Inégalité devant la chimiothérapie
(Soubeyran 1999 Blood)
Faisabilité de la chimiothérapie
Âge biologique
> 65 ans
Patient en BEG
"jeune vieux"
patient vulnérable
chimiothérapie à doses réduites
patient fragile
chimiothérapie individualisée
31
Quand suspecter une hémopathie
maligne?






Fatigue qui dure > 4 semaines
Fébricule
Adénopathie (s)
Signes spécifiques
(saignement/pâleur/infections)
Douleurs ne recédant pas sous 3-4 semaines de
traitement
Anomalies de la Numération
IMPORTANT: dépistage à faire en cas de
suspicion, car pour la plupart des hémopathies il
y’ a un traitement.
32
En cas de suspicion d’hémopathie
Pour tous: « 1er niveau »:


Bilan sanguin: NFS + réticulocytes + frottis,
fonction rénale et hépatique, LDH, CRP,
électrophorèse des protides.
Imagerie: Rx. thorax – échographie
abdominale

Biopsie si adénopathie superficielle

Éviter corticothérapie si possible
33
À la recherche du diagnostic

Les résultats obtenus du 1er niveau
permettent de poser un diagnostic de
probabilité: est-il utile d’arriver au diagnostic
définitif?

OUI (la plupart des cas): Poser le diagnostic
définitif +/- bilan d’extension

NON (exemple biopsie très invasive): indication à
discuter?
34
Bilan d’extension

Définir l’utilité du bilan d’extension

Invasivité

Traitement

Survie
À discuter: RCP? Possibilité d’inclusion
dans un protocole?
A discuter avec le patient +++
35
Bilan d’extension (2)

Évaluation fonctionnelle:

Rénale

Hépatique

Cardiaque

Évaluation gériatrique: contexte socioculturel, dépendances, troubles nutritionnels,
dépressifs, cognitifs

Importance des comorbidités
36
Hémopathies présentées

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Syndrome myélodysplasique (SMD)

Syndromes Myéloprolifératifs (SMP)

Myélome Multiple (MM)
37
Leucémie lymphoïde chronique:
LLC
38
LLC

Épidémiologie: incidence 5/100.000, 2/3 > 60
ans.

Il s’agit d’une prolifération lymphocytaire
monoclonale  accumulation de petits
lymphocytes au niveau de sang – moelle –
ganglions – rate

Mécanisme
principal:
(altération de bcl-2)

Survie globale: 73% à 5 ans, 44% à 10 ans
défaut
d’apoptose
39
LLC


Tableau Clinique: variable. Peut être
asymptomatique
ou
adénopathies,
splénomégalie, fatigue.
Diagnostic:
 Lymphocytose > 4000/mm3
 Immunophénotypage lymphocytaire: CD5+
CD19+ CD20+ CD23 + FMC7 + chaînes
légères faibles
 Score de Matutes 4-5
40
LLC - Frottis de sang périphérique
Petits lymphocytes matures
ombres de Gumprecht
41
LLC

Anomalies biologiques:
 Hyperlymphocytose
 Anémie/thrombopénie
 Anomalies immunitaires:
 Pic monoclonal
 Anémie hémolytique auto-immune
 Thrombopénie auto-immune
 Hypogammaglobulinémie
42
LLC: Classification
Binet J.L., Auquier A., Dighiero G., A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from
a multivariate survival analysis, Cancer 48 (1) (1981) 198-206.
43
LLC: Facteurs pronostiques

Temps de doublement
lymphocytaire ( 6 mois
dans les formes plus
agressives)

Cytogénétique (17p-)
3 ans

État mutationnel IgH
4 ans
Dohner et al 2000 NEJM
44
LLC: indication au ttt



Stade A:
PAS D’INDICATION AU TRAITEMENT
(faible masse tumorale, formes peu
évolutives)
Observation tous les 3-6 mois.
A réévaluer rapidement si:
 Augmentation masse ganglionnaire
 Signes généraux
 Infections à répétitions
45
LLC: Stade B & C

Si stade B ou C:
 BEG, compliant, pas de comorbidités:
- Protocole d’étude clinique,
- Polychimiothérapie (EDX + CTC)mini-CHOP
- Fludarabine, Mabthéra
 Âge > 80ans, état général dégradé, patient
fragile: Chloraminophène (faible dose/forte
dose), Endoxan, Corticoïdes
46
Attention à…

Déficit immunitaire: infections par



bactéries capsulés: vaccins, ATB précoce
réactivation herpétique (HSV – - VZV – CMV)  ttt
par Ig IV ou en s.c. faisable à domicile; prophylaxie
Zelitrex si ttt par Fludarabine; monitorage CMV
Pneumocystose: prophylaxie par Bactrim
47
Syndrome myélodysplasique: SMD
48
SMD



Pathologie hématologique monoclonale de la
cellules souches hématopoïétique.
Tableau clinique: pauvre
Cytopénies persistantes avec au frottis:





Anémie (90%), macrocytaire (70 %)
Anisocytose, poikolocytose
Neutropénie, monocytose
Dysgranulopeise: PNN dégranulées, nyx
hyposegmentés
Plaquettes géantes, hypogranulaires
49
SMD

Diagnostic: Myélogramme:




Cellularité normale ou augmentée
Signes de dysmyélopoeise: Dysérythropeise
Dysgranulopeise et dysmégacaryopeise.
Excès de blastes
+
Caryotype: diagnostic + pronostic


Monosomie 7 : mauvais pronostic
5q-: bon pronostic
50
SMD: Prise en charge thérapeutique

Avant tout symptomatique
Transfusion de culots globulaires avec un rythme adapté à
chaque patient

Traitement par EPO
- A discuter au cas par cas
-
Sujet âgé, sans grosses comorbidités, à faible risque (IPSS
< 1), avec Hb < 9-10 g et dosage d'EPO endogène < 500
UI/l : Eprex® ou Neorecormon® : 30 000 à 60 000
U/semaine ; Aranesp® 150 à 300 µg/semaine.
-
Les taux de réponse sont d'au moins 50% mais la médiane
d'efficacité va seulement de 2 ans à 2,5 ans en moyenne
N.B. :
coût : 1 153 – 2 228 €/mois pour Aranesp®
1 089 – 2 178 €/mois pour epoietin
51
52
SMD: Prise en charge thérapeutique

Traitement spécifique:
- Chimiothérapie intensive: surtout pour le haut
risque, bon état général en vue d’une allogreffe.
- Allogreffe de MO ou mini-allogreffe (âge++)
-
Nouvelles
drogues:
Azatidine
(VIDAZA)®:
efficace, pas trop d’effets indésirables, voie sous
cutanée mais le coût est très important +++
- Autres drogues: au cas par cas: Aracytine faible
dose, revlimid……
53
Syndromes myéloprolifératifs: SMP
54
SMP: classification 2001


pathologies CLONALES, progéniteurs myéloïdes
hyperproduction d’une lignée sanguine en
l’absence de stimulus évident (approprié ou non)
ATTENTION! Nouvelle classification
en 2008
LMC
SMP classiques
Leucémie myéloïde chronique
polyglobulie de Vaquez (PV)
t(9;22)
thrombocytémie essentielle (TE)
Bcr-abl
splénomégalie myéloïde (SMM)
Inhibiteur
spécifique:
Glivec®
Traitement par saignées +/Hydréa +
Aspirine (les patients âgés sont
à risque)
WHO
SMPatypiques
-syndrome
hyperéosinophilique
- L chronique
neutrophilique
- leucémie
myélomonocytaire juvénil
-Mastocytose systémique
- leucémie
myélomonocytaire
chronique 55
SMP: classification 2008
56
SMP: A retenir +++






Pathologie chronique avec un risque de transformation
aigue (LMC).
Risque thromboembolique (TE/PV).
Forme clinique entre deux entités.
Place de la mutation JAK2
Traitement spécifique: Imatinib (Glivec)® pour la LMC
et d’autres ITK.
Traitement de base pour tout les SMP: Hydroxyurée
(Hydréa)®.
57
Myélome multiple: MM
58
MM


Myélome multiple: maladie peu fréquente:
1% des cancers et 10% des hémopathies
malignes.
Age médian au diagnostic est de 69 ans pour
l’homme et de 71 ans pour la femme.
75% des hommes sont > 70 ans
79% des femmes sont > 70 ans
Cancer facts and figures 2010. American Cancer Society; 2010. Altekruse SF, et al, eds. SEER cancer statistics review,
1975-2007. National Cancer Institute. NCCN practice guidelines.592011.
MM: clinique





Douleurs osseuses: 58%
Asthénie, Fatigue: 32%
Perte de poids: 24%
Paresthésies: 5%
11% des cas sont asymptomatiques ou
présentent des plaintes non spécifiques au
diagnostic.
Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33.
60
MM: biologique







Pic monoclonal (93%)
Lésions osseuses lytiques (67%)
Plasmocytose médullaire augmentée (96%)
Anémie (normochrome normocytaire) (73%)
Hypercalcémie (13%)
Insuffisance rénale (créatinine ≥ 2.0 mg/dL)
(19%)
Infection
Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33.
61
MM: Critères diagnostiques
MGUS
< 30 g: Pic monoclonal
< 10%: Plasmocytose
médullaire
Smoldering MM
Active MM
 30 g Pic
OU:  10% PC
 10% PM
Pic +
ET
Pas d’atteinte d’organe:
•Pas d’anémie
•Pas d’Insuffisance rénale
•Pas d’hypercalcémie
•Pas d’atteinte osseuse
ET
Atteinte d’organe
Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569.
62
MM: Bilan au diagnostic


Examen clinique complet
Sang:
 NFS + plaquette
 Urée, créatinine
 Ionogramme, calcium,
albumine, LDH
 EPP
 IEPP
 β2-microglobuline
 Dosage CLL


Urine:
 Protéinurie 24 H
 EPP urinaire
 Immunofixation
Autres:
 Bilan radiologique
 Myélogramme, étude
cytogénétique + FISH
 IRM si indiquée
Evaluation des comorbidités ++++
Kyle RA, leukemia 2009 - NCCN practice guidelines. 2011.
63
MM

Traitements chez les patients âgés: buts:

Améliorer la survie

Éviter les complications osseuses/thrombotiques


Qualité de vie (fatigue – hospitalisation – perte
d’autonomie)
Ne pas traiter les myélomes stade I,
asymptomatique (sans atteinte d’organe).
64
MM
Traitements chez les patients âgés:





Améliorer la survie  MPThal: 12 cures MP +
Thal en continu, Bortezomib, Revlimid…
Éviter les complications thrombotiques 
prophylaxie par HBPM/aspirine
Éviter les complications osseuses 
biphosphonates
Qualité de vie (fatigue – hospitalisation – perte
d’autonomie)  EPO
Attention aux infections (immunodéprimés)
65
Merci de votre attention
66

similar documents