anestesia y prematur..

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ANESTESIA Y
PREMATURIDAD
DANIEL MENDIETA CHAVEZ
ANESTESIOLOGO INSN SB
GENERALIDADES
• Se estima que cada año nacen unos 15 millones de
niños prematuros.
• Cada año mueren más de un millón de bebés
prematuros debido a complicaciones en el parto.
• El parto prematuro es la principal causa de mortalidad
entre los recién nacidos y la segunda causa de muerte
entre los niños menores de cinco años, después de la
neumonía.
• La tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 5% y
el 18% de los recién nacidos.
Tasa de Nacimientos Prematuros
por 100 Nacimientos
PAIS
Malawi
Uruguay
Brasil
Bolivia
Colombia
Panamá
Venezuela
Argentina
Reino Unido
Canadá
Paraguay
TASA
18.1
10.1
9.2
9.0
8.8
8.1
8.1
8.0
7.8
7.8
7.8
PAIS
Guatemala
Portugal
España
Suiza
Perú
México
Chile
China
Cuba
Ecuador
Belarús
TASA
7.7
7.7
7.4
7.4
7.3
7.3
7.1
7.1
6.4
5.1
4.1
Fuente: Nacido Demasiado Pronto: Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros.
www.who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/es/index.html
GENERALIDADES
• Las causas de muerte son la asfixia perinatal, acidosis,
insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardíaca
congestiva, PCA, SDR, infecciones(estreptococo y
listeria), enterocolitis necrotizante, y hemorragia
intracraneal.
• Todos los problemas de la prematuridad son
exagerados en recién nacidos < 30 semanas.
ETAPAS DEL DESARROLLO NEURONAL
PROLIFERACIÓN
MULTIPLICACIÓN
EMIGRACIÓN
MIGRACIÓN
ORGANIZACIÓN
DIFERENCIACIÓN DE
OLIGODENDROCITOS
5
10
15
20
25
semanas
30
35
MIELINIZACIÓN
40
CLASIFICACION
• prematuros extremos (<28 semanas)
• muy prematuros (28 a <32 semanas)
• prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas)
Los problemas más
comunes asociados
con la prematuridad
ASFIXIA NEONATAL
•
•
•
•
1/200 Nacidos a termino
1/20 Nacidos 31 - 36 semanas
1/2 Nacidos con < 1 kg
Las causas de la asfixia incluyen hemorragia preparto,
infecciones intrauterinas, parto podálico y SDR.
• Acidosis Metabólica y respiratoria
ASFIXIA NEONATAL
•
•
•
•
•
CPAP n
IOT y VM
Expansión de vol. Sanguíneo
Infusión BiNa para corregir su pH a 7,3 ; ≤ 1 mEq / kg / min
"Hipercapnia permisiva" con PaCO2 de hasta 70 mmHg Si el
pH > 7,2
• PaCO 2 se reduce a la normalidad, ↑pH el ↓ flujo sanguíneo
cerebral. También puede ↓ la concentración de calcio
ionizado, la función del miocardio, y la presión de sangre
arterial.
Regulación de la temperatura
• La hipotermia, o exposición a un ambiente frío,
aumenta la tasa metabólica y el consumo de oxígeno,
causa hipoxemia, acidosis, apnea o dificultad
respiratoria y es un FR mortalidad.
Regulación de la temperatura
• El calor corporal se disipa por conducción, convección,
radiación, y evaporación.
• Durante la ventilación mecánica, se pierde calor y
humedad de los pulmones, especialmente cuando se
utilizan gases secos en la sala de operaciones.
• la relación superficie / volumen de los recién nacidos
prematuros es alta, y su postura fláccida, tiende a
aumentar la pérdida de calor en lugar que conservarla.
Falta de grasa aislante permite más pérdida de calor
desde el centro hasta la superficie.
Regulación de la temperatura
• Células de grasa parda primitivos comienzan de
diferenciar de las células reticulares a las 26 - 30
semanas de gestación y el aumento en tamaño y
número son 3 - 6 semanas después del nacimiento.
• pierden calor y agua por su piel fina, transparente
PREVENCION DE LA
HIPOTERMIA
• Cubrir con plástico, reduce significativamente tanto la
pérdida de calor y el agua, al igual que calentamiento y
humidificación los gases inspirados a 34-37 ° C.
• La adición de sistemas de calentamiento de aire
forzado, mantas de circulación de agua, y la
temperatura ambiente de 30 ° C proporcionar
eficiencia máxima en la reducción la pérdida de calor.
Consecuencias clínicas de la
hipotermia
•
•
•
•
•
respiración periódica o apnea,
bradicardia,
acidosis metabólica,
hiperglucemia,
aspiración del contenido gástrico.
Síndrome de Dificultad
respiratoria
• 3/1 : Cesarea/parto vaginal
• SDR sobrevivencia
• 95% (1500 - 2,500 g)
• 85% < 1000 g
• 80% < 750 g
• surfactante exógeno ↑supervivencia y
↓complicaciones graves
Síndrome de Dificultad
respiratoria
• Manejar SpO2 de 87 a 94% en lugar del 95 a 98%,
• Usar CPAPn en lugar de la intubación endotraqueal, y
limitar la ventilación con presión positiva y permitir
hipercapnia permisiva
Displasia broncopulmonar
• Causas
• ventilación mecánica, la administración de oxígeno,
infección, inflamación
• PCA
• mala distribución de la ventilación y la perfusión,
hipercapnia, hipoxemia, y de vez en cuando la
necesidad de ventilación mecánica prolongada.
Displasia broncopulmonar
• Si requieren Cirugia, esperamos Intercambio gaseoso
disminuido
• Requiere de PEEP y furosemida 0.5 – 1.0 mg/Kg c/6 – 12 h
para disminuir el edema pulmonar.
• Furosemida→ alcalosis metabólica → ↑CO2
Apnea
• Respiración periódica : Cese respiración <15 s.
• Apnea : cese de la respiración > 20 s, con una ↓ SaO 2
+ bradicardia.
• Comunes en los recién nacidos prematuros
• Incidencia de apnea inversamente relacionada con la
edad post concepcional
Apnea (causas)
• anemia (hto <30%), hipo - hipertermia, hiperglucemia,
hipoglucemia , hipercalcemia, hipo - hipervolemia,
disminución CRF, PCA, estreñimiento, hipotiroidismo,
inmadurez del centro respiratorio, manipulación
excesiva, la estimulación, trauma del nacimiento, las
drogas maternas (narcóticos), convulsiones,
infecciones, y enfermedades congénita del corazón.
Apnea
• cafeína 5 a 10 mg / kg IV antes de la cirugía
reduce o previene la apnea postoperatoria y
desaturación, en pacientes con episodios de
apnea anteriores, hemoglobina < 10 g / dL o
lesiones SNC
Persistencia Conducto
Arterioso
• El 50% RN a término cierra conducto arterioso a las 24
h y casi todos ellos a las 72 h
• ≥ 30 semanas de gestación en 96 h
• < 30 semanas permanece entre 3 y 5 dias.
• soplo generalmente se escucha en el borde esternal
superior izquierdo y es a menudo continua. Es más
fuerte durante la exhalación o apnea, y su intensidad
se incrementa por hiperventilación, puede estar
presente ritmo de galope.
Persistencia Conducto
Arterioso
• El tratamiento inicial de un PCA es médico, que
incluye restricción fluido y la administración
inhibidores COX, indometacina y el ibuprofeno y
diuréticos. La indometacina ha reducido en gran
medida el número de los pacientes que requieren el
cierre quirúrgico, pero no se ha reducido la
incidencia de EPC o lesiones del SNC .
Persistencia Conducto
Arterioso
• El cierre temprano del conducto arterioso permite
destete temprano de VM y el inicio de alimentación
en pocos días después de la cirugía.
• Una segunda razón para cerrar un PCA es reducir la
incidencia de enterocolitis necrotizante
Lesión del sistema nervioso
central
• lesión de la materia blanca periventricular
Injuria de la sustancia blanca en el prematuro
Khwaja O. Arch Dis Child Fetal Neonatl Med, 2008; 93: 153-161
Factores de riesgo para lesión de la sustancia blanca
1. Factores prenatales:
• Inflamación
• Liberación de citoquinas
• Estrés materno
2. Factores perinatales: hipoxia isquemia
3. Factores postnatales
•
•
•
•
Deprivación de factores de crecimiento
Inflamación y liberación de citoquinas
Efectos adversos de medicamentos
Dolor
Hemorragia intraventricular
• hemorragia
intraventricular (HIV)
• HIV I – hemorragia de la
matriz germinal
• HIV II y III – hemorragia
intraventricular
• Complicaciones:
• Infarto hemorrágico
periventricular
• Hidrocefalia
posthemorrágica
Volpe J. Lancet Neurol 2009, 8: 110-24
Infección
Cuando sospecharla?
• hipo – hipertermia
• letárgico, irritable, cianótico o apnea
• Alteraciones del hemograma
Hemograma en las 2 semanas de
vida
Infección
• LCR ≤70 leucocitos / mm3 puede ser normal
• Glucosa en el LCR 50 - 60% de la sangre.
• La orina debe contener menos de 5 glóbulos blancos
por campo.
• La muestra de orina de la vejiga debe estar
desprovisto de glóbulos blancos.
• Los amino glucósidos pueden causar debilidad
muscular o parálisis cuidado con RNM.
Enterocolitis necrotizante
• Es una emergencia quirúrgica
• 10 - 50% mortalidad
• Síntomas: distensión abdominal, vómitos,
deposiciones con sangre, shock hipovolémico
• Requiere reanimación con sangre, coloides, y
grandes volúmenes de solución salina o lactato
Ringer antes de la cirugía y ATB EV amplio espectro.
Manifestaciones
hematológicas
• Una concentración de hemoglobina de 14 - 15 g / dL
reducir episodios de apnea.
• Cirugía con hb de <10 g / dl emergencia.
• La transfusión de sangre con hb adulta, ↑hto,
cambia la curva de disociación de oxígeno a la
derecha, lo que mejora el aporte de oxígeno a los
tejidos.
• Si el hto > a 65% → exanguinotransfusión
Glucosa
• Glicemia entre 50 y 90 mg
• Evitar hipoglicemia
• Evitar Hiperglicemia: ↓ RCP optimo, ↑ secuelas
SNC, diuresis osmotica con glicemias de
125mg/dl,
• La mayoría (no – anestesiados) tolera una infusión
de 5-7 mg / kg / min de la glucosa sin desarrollar
hiperglucemia, glucosuria, poliuria o deshidratación,
• Los extremadamente bajo peso al nacer (23 - 25
semanas) requieren por lo menos 10 mg / kg / min.
hipoglicemia
• Glucosa <40 mg / dl
• Corregir con dextrosa 10-20% 2 - 5 ml / kg durante 5
min luego infusión para mantener glucosa entre 50
y 90 mg / dL.
bilirrubina
Retinopatía del prematuro
• 50%de los que pesan 1000 - 1500 g tienen algún
grado de RP.
• 78% de los que pesan 750-999 g tienen RP, y
• > 90% de los que pesan <750 g tienen algún grado
de RP.
• El oxígeno es un factor importante que contribuye
para el desarrollo de RP.
Preparación
preoperatoria
Historia clínica
•
•
•
•
•
Antecedentes del parto: asfixia neonatal
Historia de Apnea, cianosis
Fármacos maternos
Abstinencia narcóticos
Paracetamol aspirina están asociados a hipertensión
pulmonar y perforación intestinal
Plan preoperatorio
• Para prematuros muy enfermos, disponer de la
ayuda de un segundo anestesiólogo durante la
cirugía
• quirófano debe calentarse a 37 ° C
• manta de calefacción bajo paciente a 35-37 ° C.
• El fluido calientes y en bomba infusión.
• Si es posible evitar el transporte a centro quirurgico.
Temperatura durante el
transporte
Inducción
Anestésica
• ↓ niveles de anestésicos
• autorregulación vascular cerebral es ausente
• frecuencia cardíaca a menudo no cambia
durante la hipotensión
• 10 μg/kg Fentanilo reflejo barorreceptor
significativamente , no causa hipotensión
LARINGOSCOPIA DIRECTA O
VIDEOLARINGOSCOPIA?
Neonatal intubation with direct laryngoscopy vs videolaryngoscopy: an
extremely premature baboon model.
Moreira A1, Koele-Schmidt L, Leland M, Seidner S, Blanco C.
Aug;24(8):840-4.
• L Convencional y videolaringoscopia son modos adecuados para
intubación de extremados prematuros.
• Intubadores experimentados, la tasa de éxito de la intubación y T
de intubar con ambos dispositivos fueron comparables.
• En intubadores sin experiencia, la tasa de éxito de la intubación y T
de intubar fue significativamente mejor en LC.
• Excelentes: mandíbula relajada y cuerdas vocales abiertas sin
movimiento al insertar TET
• Bueno: mandíbula relajada y cuerdas vocales abiertas y leves
movimientos al insertar TET
• Aceptable: contracción de la mandíbula leve y / o movimiento de
cuerdas vocales y/o tos al insertar TET
• Pobre: contracción de mandíbula o cuerdas vocales cerradas o tos o
rigidez intensa al insertar TET.
Mantenimiento de
la anestesia
• Sevoflurano para PCA es de aproximadamente 50 80% de la de recién nacidos a término.
• Fentanilo de 10 a 30 μ g / kg no afecta FC o PA
• Si paciente recibe FNT en NEO requiere de más de
50 μ g / kg.
• Ventilación Mecánica.
•
•
•
•
Determinar las perdidas de sangre. (85-100ml/kg)
Aumentar 25 – 50% la pérdida de sangre calculada.
control de PA, FC, y Hto seriado.
volumen de líquido según el trauma quirúrgico ej.
abdomen o procedimientos torácicos requieren 8 12 ml /kg /h o mas.
• infusión de 5-7 mg /kg /min de glucosa para iniciar.
Relación de FC y PA en anestesia
con halotano.
• La producción de orina es buen indicador del
volumen intravascular. Debe ser > 0,75ml/kg/h.
• Mantener temperatura entre 36 ° C y 37
• hipo ventilación postoperatoria,
• retraso en el despertar
• atelectasia,
• acidosis respiratoria y metabólica,
• infección,
• mala alimentación,
• aspiración del contenido gástrico
Recuperación de la
anestesia
• Tan peligroso como la inducción
• Tomar tiempo para hacer los preparativos para el
traslado del paciente.
• La mayoría debe requerir ventilación asistida
• Vigilar apnea
• Welborn et al encontró que 5 mg / kg cafeína IV
previene apnea postoperatoria y elimina la
necesidad de ventilación mecánica.
• Niveles de HTO 30% tienen mayor riesgo de apnea
post operatoria.

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