DIARREA CRÓNICA

Report
DIARREA CRÓNICA
Andrés González Híjar
R3 MI
Generalidades
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Introducción
Definición
Epidemiología
Tipos de diarrea
Fisiopatología
Etiología
Diagnóstico general
Tratamiento general
Cuadros Específicos
GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN
• Alteración frecuente asociada a enfermedades
gastrointestinales
• Causa importante de morbi-mortalidad a nivel
mundial
• Frecuencia calculada del 5% de la población
general
• Signo que revela una alteración fisiopatológica
en una o varias funciones del intestino:
▫
▫
▫
▫
Secreción
Digestión
Absorción
Motilidad
• Conlleva a un trastorno del transporte intestinal
▫ Agua
▫ Electrolitos
• Se debe al rápido movimiento de la materia fecal
a través del intestino grueso
Enteritis:
• Infección del colon y porción distal del
íleon que provoca irritación con aumento
de la secreción y motilidad
Se producen grandes cantidades de
líquido
Arrastra los gérmenes al ano
• Peso normal de las heces
▫ entre 100 y 200 g
 El 60 al 75% corresponde a agua
▫ Modificado por consumo de fibras vegetales
• Diarrea
incremento en el agua fecal
• La consistencia
depende de la
cantidad de:
Malabsorción
Pastosas
▫ Agua
Líquidas
▫ Fibra
Malolientes
Pálidas
Grasosas
SII
Heces
caprinas o
acintadas
• Productos patológicos sugieren causa orgánica
▫ sangre
▫ pus
• Moco
colitis inflamatoria y SII
DEFINICIÓN
• “Diarrhoia”
▫ Fluir hacia
▫ A través de un fluido
•
•
•
•
Disminución de la consistencia
Aumento de la frecuencia
Volumen fecal >200-300 g/día
Duración de 4 o más semanas
PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
• Infecciones crónicas
por:
 Bacterias
 Micobacterias
 Parásitos
• Alteraciones
funcionales
• Síndromes de
malabsorción
• Enfermedad
inflamatoria
intestinal
PAÍSES DESARROLLADOS
• Síndrome de intestino
irritable
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
• Síndromes de malabsorción
 Intolerancia a la
lactosa
 Enfermedad celiaca
• Infecciones crónicas
 Paciente
inmunocomprometido
FISIOPATOLOGÍA
 Aumento de la carga osmótica
 Invasión de la mucosa
 Producción de toxinas
 Producción de citocinas
 Acortamiento de las vellosidades
Orofaringe
•Peptococcus
•Peptostreptococcus
•Fusobacterium
•Bacteroides
•estreptococos alfa y
gamma hemolíticos
•Staphylococcus
Intestino delgado
•Gérmenes de
porciones altas
•Anaerobios
facultativos
Boca
•Streptococcus
Encías
y amígdalas
viridans
•Bacteroides
•Neiseria
•Fusobacterium
•Candida
albicans
•Peptococcus
•Moraxella
•Actinomyces
•Peptococcus
•otros anaerobios
•Peptostreptococcus
•Prevotella
Colon
Estómago
•Bacteroides
•Estéril tras
•Fusobacterium
alimentos
•Clostridium
•Levaduras
•Peptococcus
ocasionalmente
•Peptostreptococcus
•Enterococcus faecium y
faecalis
•Escherichia coli
•Pseudomonas
•Klebsiella
•Proteus
Función de la Microflora
Producción de vitamina B12 y vitamina K
Desconjugan y deshidroxilan sales biliares
Producen amonio partir de urea
Degradan CH no absorbidos
Degradan proteínas
Producen variaciones adversas a patógenos
Establecen una barrera anti-infecciosa
• Pérdida de los factores de defensa:
▫
▫
▫
▫
▫
Ácido gástrico
Moco intestinal
Motilidad intestinal
Flora intestinal normal
Mecanismos inmunes
TIPOS DE DIARREA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Osmótica
Inflamatoria
Secretora
Malabsorción
Motora
Funcional
Facticia
DIARREA OSMÓTICA
• Causada por acumulación de solutos no
absorbibles en la luz intestinal
• Provoca retención de agua
• Osmolalidad fecal de 290 mosm/kg
▫ Na+, K+, Cl- y HCO3-
• Osmolalidad calculada: (Na+ + K+) x 2
• Gap osmolar:
▫ Diferencia entre osmolalidad medida / osmolalidad
estimada
 = 50 mosm/kg
• Un gap osmolar >125
▫ = Ingestión o malabsorción por sustancia osmótica
• Causas:
▫ Ingestión de sustancias mal absorbidas





Antiácidos
Manitol
Sorbitol
Leche de magnesio
Lactulosa
▫ Déficit de lactasa
▫ Síndromes de malabsorción
• Cesa con el ayuno
• Incremento del gap osmolar fecal
• Grasa fecal normal
• Volumen inferior a 1 L al día
• pH fecal bajo (<5)
• Na+ en heces <70 meq/L
• Medición de niveles de laxantes
DIARREA INFLAMATORIA
• Hematoquezia
▫ sangre oculta en heces
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Leucocitos fecales y lactoferrina fecal
Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad de Crohn
• Colitis ulcerativa
• Diverticulitis
Enfermedades infecciosas
Colitis isquémica
Colitis por radioterapia
Neoplasias
DIARREA SECRETORA
• Gap osmótico normal
• Diarrea de gran volumen
▫ 1,000-1,500 g
• Persiste con el ayuno
• Producida por:
▫ Inhibición de la absorción
▫ Estimulación de secreción
▫ Ambos mecanismos
 lo común
Deshidratación
Hiponatremia
Hipocloremia
Hipokalemia
Acidosis
Metabólica
Tumores productores:
Síndrome de Vermer-Morrison
• VIP
Carcinoide
• serotonina
Ca medular de tiroides
• calcitonina
Zollinger-Ellison
• gastrina
Glucagonoma
• glucagon
Tiroxina
• Abuso de laxantes
• Adenoma velloso gigante
• Malabsorción biliar idiopática
• Colitis linfocítica
• Colitis por colagenopatía
MALABSORCIÓN
• Disminuye con el ayuno
• Gap osmolar aumentado
• Aumento en la grasa fecal
▫ 10 g en 24 hrs
• Deficiencia de vitaminas liposolubles
• Pérdida de peso
Causas:
Deficiencia de sales biliares
Insuficiencia pancreática
exocrina
Anormalidades de la mucosa:
•
•
•
•
Esprue celiaco
Esprue tropical
Enfermedad de Whipple
Linfoma intestinal
• Esteatorrea:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Evacuaciones pálidas
Grasosas
Voluminosas
Mal olorosas
Pérdida de peso a pesar de adecuada ingesta
Otros como anorexia, flatulencia, distensión y
meteorismo
MOTORA
• Aumento del peristaltismo intestinal con
reducción del tiempo de contacto
SII
Síndrome post-vagotomía
Síndrome post-colecistectomía
DM
Hipertiroidismo
Ca medular de tiroides
Resección ileocólica
Malabsorción de ácidos biliares
• Enfermedad sistémica
• Cirugía abdominal previa
• Reducción del peristaltismo intestinal
▫
▫
▫
▫
Sobrecrecimiento bacteriano
Esclerodermia
Gastropatía diabética
Pseudoobstrucción intestinal
FUNCIONAL
Evacuaciones inconsistentes o líquidas
• Sin dolor
• Ocurren al menos en el 75% de las
evacuaciones
• Durante 3 meses
Diarrea Crónica
Medicamentos
Laxantes
Infecciones
Intolerancia a la Lactosa
Gap Osmótico Fecal
Grasa Fecal
Leucocitos Fecales
Sangre Oculta en Heces
Respuesta al ayuno
Inflamatoria
Secretora
Mala Absorción /
Osmótica
Gap Osmótico < 50
Leucocitos
Gap Osmótico
>50
positivos
Grasa
fecal fecales
negativa
Sangre
Grasa fecal
oculta
positiva
en heces positiva
Leucocitos
negativos
Menoroculta
diarrea
ayuno
Sangre
encon
heces
negativo
sin cambios con el ayuno
Anormalidad Mucosa: Biopsia
Niveles
Hormonales
Insuficiencia
pancreática:
Endoscopia
Colonoscopia
CPRE
secretina
Colestiramina
Sobrecrecimiento Bacteriano: Xilosa C14
Prueba de
tolerancia a la
lactosa
Diarrea Crónica
Excluir diarrea aguda
Intolerancia lactosa
Posquirúrgica
Parasitosis
Medicamentos
Enfermedad sistémica
Leucocitos fecales Sangre
oculta en heces
Sigmoidoscopia
Biopsia
Anormal
EII
Cáncer
Normal
Electrolitos fecales
Osmolalidad
Recolección 24 hrs
Grasa fecal
Gap aumentado
Grasa fecal aumentada
Síndrome de malabsorción
Insuficiencia pancreática
Sobrecrecimiento bacteriano
Gap Normal
Grasa Fecal normal
Intolerancia lactosa
Laxantes
Peso normal
SII
Facticia
Peso incrementado
+1000gr
secretora
laxantes
Diagnóstico
General
Examen
microscópico en
fresco
Coprocultivo
Tinción con
sudán 3
Ácido fólico y
vitamina B12
Eosinófilos>500
Rectosigmoidoscopía
Biopsia rectal
Radiografía de abdomen
Tránsito intestinal
Enema contrastado
Colonoscopía
Pruebas de malabsorción:
• Prueba de aliento con trinoleína C14
D-xilosa
Biopsia de yeyuno
Prueba de Schilling
Malabsorción biliar
• Prueba terapéutica con colestiramina
Sobrecrecimiento bacteriano
• Cultivo de aspirado intestinal
• Pruebas de aliento (D-xilosa, glucosa, H+)
Prueba de aliento lactasa-H+
TRATAMIENTO GENERAL
• Reposición de líquidos y
electrolitos
• Tratamiento sintomático
• Tratamiento específico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lácteos
Grasas
Proteínas
Fibra
Cafeína
Alcohol
Edulcorantes
Vitaminas
Probióticos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactobacillus
acidophilus
Lactobacillus casei
Shirota
Lactobacillus
fermentum
Lactobacillus casei
Lactobacillus
crispatus
Lactobacillus
reuteri
Lactobacillus
rhamnosus
Lactobacillus
plantarum
Lactobacillus
bulgaricus
Lactobacillus
cellobiosus
Lactobacillus
curvatus
Lactobacillus
lactis cremoris
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactobacillus GG
Bifidobacterias
Bifidobacterium
longum
Bifidobacteria
adolescentis
Bifidobacteria
animalis
Bifidobacteria
infantis
Bifidobacteria
bifidum
Streptococcus
salivaris
Streptococcus
faecium
Streptococcus
diacetylactis
Streptococcus
intermedius
Saccharomyces
boulardii
• Opioides
▫ Loperamida
▫ Codeína
•
•
•
•
Difenoxilato y atropina
Colestiramina
Clonidina
Antisecretores
▫ Subsalicilato de bismuto
• Somatostatina
▫ Octreótido
• Ciprofloxacino
▫ 500 mg cada 12 hrs
• Ofloxacino
▫ 400 mg cada 12 hrs
• Norfloxacino
▫ 400 mg cada 12 hrs
• Levofloxacino
▫ 500 mg cada 12 hrs
 Durante 5 a 7 días
CUADROS ESPECÍFICOS
INGESTIÓN DE SUSTANCIAS OSMÓTICAS
• Antiácidos con magnesio
• Laxantes
▫ magnesio
▫ lactulosa
▫ fosfatos
• Sorbitol
▫ endulzante utilizado en chicles,
dulces y medicamentos
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
• Deficiencia de disacaridasa
▫ común
• Debe ser considerada en todo
paciente con diarrea crónica
• 75% de pacientes no blancos
• 25% de pacientes blancos
• Características:
▫
▫
▫
▫
Distensión abdominal
Flatulencias
Malestar abdominal
Meteorismo
• Causas:
▫ Anormalidad mucosa
 primaria
 secundaria
▫ Enteritis viral o bacteriana
▫ Post-resección quirúrgica
• Diagnóstico:
▫ Prueba de aliento con lactosa – hidrógeno
▫ Prueba terapéutica
 Dieta libre de lactosa
• Tratamiento:
▫ Dieta libre de lactosa
▫ Leche deslactosada
▫ Tabletas con enzimas de lactasa
DIARREA FACTICIA
• 15 a 20% causados por abuso de laxantes o
dilución de las heces
• Considerar en diarrea idiopática
• Considerar en pacientes con larga historia
médica
▫ sin diagnósticos definidos
• Trabajadores con acceso a medicamentos
• Melanosis coli
MALABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS
• Distensión abdominal
• Dolor cólico
• Flatulencias
• Incremento de producción de gas colónico
• pH <5.6
ENFERMEDAD CELIACA
• Fisiopatología:
▫ Reacción inflamatoria
intestinal
▫ a-gliadina del gluten
▫ Pérdida de vellosidades y
absorción
• Diagnóstico:
▫ Ac anti-transglutaminasa
▫ Ac anti-endomisio
▫ Biopsia de intestino delgado
• Tratamiento:
▫ Dieta libre de gluten
POST-QUIRÚRGICA
• Colecistectomía
• Vagotomía
• Gastrectomía parcial
• Asa ciega con
sobrecrecimiento bacteriano
• Síndrome de intestino corto
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
• Asociado a alteración de motilidad
▫ neuropatía autonómica por diabetes
▫ Vagotomía
• Escleroderma
• Fístulas
• Divertículos en intestino delgado
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
• Pancreatitis crónica
▫ Dolor abdominal
▫ Diabetes
▫ Esteatorrea
• Carcinoma pancreático
▫ Pérdida de peso
▫ Ictericia
ENFERMEDAD DE CROHN
• Fiebre o febrícula
• Dolor en CID
• Masa e
hipersensibilidad en
CID
• Enfermedad
perianal
▫ Ulceración
▫ Estenosis
▫ Fístulas
COLITIS ULCERATIVA
• Diarrea sanguinolenta
• Cólico en cuadrantes
inferiores
• Urgencia fecal
• Anemia
• Hipoalbuminemia
• Coprocultivos negativos
• Sigmoidoscopía
DIVERTICULITIS
• Causado por retención
▫ alimentos
▫ bacterias en
divertículos
• Formación de fecalito
• Obstrucción
• Isquemia
• Perforación
• Absceso y peritonitis
Dolor en cuadrante inferior izquierdo
Masa palpable
Fiebre
Náusea
Vómito
Constipación o diarrea
Radiografía / TAC
INFECCIOSAS
 Virus
 Bacterias
 Parásitos
1. Aumento de la
secreción intestinal
2. Malabsorción por daño
a borde de cepillo
3. Aumento de la
osmolalidad secundario
a deficiencia de
disacaridasas
4. Alteración en la
motilidad intestinal
Mecanismos patogénicos por Enterobacterias
Adherencia mucosa
Adhesión, colonización
y descamación de
mucosa intestinal
Diarrea secretora
E. coli
EPEC, ETEC
Neurotoxina
SNA
Síntomas entéricos
Staphylococcus,
Clostridium botulinum,
Bacillus cereus
Enterotoxina
Aumento de secreción
Diarrea acuosa
Vibrio cholerae, ETEC,
Salmonella,
Campylobacter,
Clostridium difficile
Citotoxina
Daño a la mucosa
Colitis inflamatoria
Disentería
Shigella dysenteriae, E.
coli, Clostridium
difficile, Salmonella,
Campylobacter
Invasión mucosa
Penetración a la
mucosa con
destrucción de células
epiteliales
Síndrome disentérico
Shigella, EIEC,
Campylobacter,
Yersinia
Producción de toxinas
• Diarrea acuosa
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Cólera
ETEC
EPEC
Salmonella
Shigella
Cryptosporidium parvum
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Giardia lamblia
Rotavirus
Norwalk
• Diarrea asociada a Abx
▫ Clostridium difficile
▫ C. perfringens tipo A
▫ Staphylococcus aureus
• Síndrome disentérico
▫
▫
▫
▫
Entamoeba histolytica
Schistosoma mansoni
Trichinella spiralis
Strongyloides stercoralis
• Fiebre entérica
▫ Salmonella typhi
▫ Salmonella paratyphi A
• Síndrome como fiebre entérica
▫ Yersinia enterocolitica
▫ Yersinia pseudotuberculosis
▫ Campylobacter jejuni
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
• Diarrea asociada a
medicamentos
• 22 pacientes de cada
1000 la padecerán
• La mayoría de los casos
no asociada a C. difficile
• Cuadros leves y autorremitidos
• No requiere estudios o tratamiento
• Frecuentemente por cambios en la fermentación
bacteriana y no por C. difficile
• Se identifica en heces en el 15-25% de los casos
• El diagnóstico se realiza con toxinas A y B
• Casi cualquier antibiótico
puede provocarla
▫ Ampicilina
▫ Clindamicina
▫ Cefalosporinas de 3ª
generación
▫ Fluoroquinolonas
Tratamiento:
• Metronidazol
• Vancomicina oral
DIARREA DEL VIAJERO
• Se presenta de 5 a 15 días después del arribo al
sitio de visita
• Características:
▫ Líquida
▫ No inflamatoria
▫ Sin sangre
• Duración de 1 a 5 días
• E. coli enterotoxigénica
▫ 50%
• Rotavirus
▫ 2º lugar
• Shigella, Salmonella o Vibrio
▫ 1 al 16%
• Rifaximina
▫ 200 mg cada 8 hrs durante 3 días
▫ Diarrea no inflamatoria
DIARREA ASOCIADA A VIH
• Terapia antirretroviral
▫ disminución de prevalencia del 53 al 13%
• Etiología:
•
•
•
•
•
Criptosporidium
Microsporidium
Mycobacterium avium
Isospora
Citomegalovirus
• <100 CD4
Agentes
infecciosos
• Linfoma
• Sarcoma de Kaposi
Enfermedades
infiltrativas
COLITIS ISQUÉMICA
• Usualmente en tercera edad
• Cambios en la circulación sistémica y local
Colopatía reversible
35%
Colitis transitoria
15%
Colitis crónica
ulcerativa
20%
Estenosis
10%
Gangrena
15%
Colitis fulminante
< 5%
• Dolor cólico intenso en
CII
• Guayaco +
• Fiebre
• Signos peritoneales
• Diagnóstico
▫ sigmoidoscopía flexible
▫ colonoscopía
 si no hay peritonitis
• Tratamiento:
▫ Ayuno y soluciones IV
▫ Antibióticos de amplio espectro
▫ Cirugía
 Infarto
 Obstrucción
 Estenosis
• Resuelve en 48 hrs en el 50%
COLITIS POST-RADIACIÓN
• Lesión y muerte de
células colónicas
• Se presenta usualmente
a las 8 semanas
▫ Dieta baja en fibra y
grasa
▫ Sintomáticos
▫ Colectomía
NEOPLASIAS
• Cáncer de colon o páncreas
• Linfoma
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía
Trasplante de médula ósea
Infecciones
Cáncer
ABUSO DE LAXANTES
• Fenolftaleína
• Cascara sagrada
• Senna (casia)
ENTEROPATÍA DIABÉTICA
• Neuropatía autonómica
• Diarrea acuosa
• Tendencia nocturna
• Asociada a incontinencia fecal
• Patogenia incierta,
multifactorial:
▫ Alteraciones de la motilidad
▫ Sobrecrecimiento bacteriano
▫ Disfunción anorrectal
HIPERTIROIDISMO
• Incrementa la
frecuencia de los
movimientos
intestinales
• Disminuye el tiempo de
contacto
SÍNDROME DE INSTESTINO IRRITABLE
Criterios de Manning
Alivio del dolor abdominal con la evacuación
Distensión abdominal
Sensación de evacuación incompleta
Dolor asociado a evacuaciones disminuidas en consistencia
Dolor asociado al aumento en frecuencia de las evacuaciones
Evacuaciones con moco
Roma III
Dolor abdominal recurrente por lo menos 3 días al mes
en los últimos 3 meses asociado a 2 o mas de las
siguientes características:
Mejoría del dolor con la evacuación
Alteraciones en la frecuencia
Alteraciones en la consistencia fecal
• Condición más comúnmente diagnosticada
▫ 10-22% de adultos
• Razón de referencia al gastroenterólogo
▫ 25-50% de los casos
• Más frecuente en mujeres
Fibra
Antiespasmódicos
Antidepresivos
Psyllium plantago
Butilhioscina, trimebutina
ATC, ISRS
Motilidad
Antiflatulentos
Constipación
Pinaverio
Dimeticona
Tegaserod
Diarrea
Alosetron
REFERENCIAS
▫ Fine, KD Schiller, LR. AGA technical review on the evaluation and
management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999
▫ Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke et al. Epidemiology of colonic
symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991
▫ Bertomeu A, Ros E, Barragan V et al. Chronic diarrhea with normal stool
and colonic examinations: Organic or functional? J Clin Gastroenterol
1991
▫ Eherer AJ, Fordtran JS. Fecal osmotic gap and pH in experimental
diarrhea of various causes. Gastroenterology 1992
▫ Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and
specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J
Gastroenterol 2003
▫ Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and
diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointerst Endosc
2000

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