SBK

Report
Verhaltensbezogene Bewegungstherapie in der
verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation bei
chronischen Rückenschmerzen*
– Konzeption, Implementierung, Umsetzungserfahrungen –
Jana Semrau1
1Institut
für Sportwissenschaft und Sport, FAU Erlangen-Nürnberg
*gefördert durch DRV im Förderschwerpunkt „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ im Modul 2
Hintergrund
- Bewegungstherapie (BT) zentraler Baustein der VMO
- Entwicklungspotentiale bzgl. theoretischer Fundierung,
theoriegeleiteter Integration und Anwendung von
verhaltensbezogenen Aspekten
 zum Umgang mit Rückenschmerz (Hayden et al. 2005, Jordan et
al. 2010) und
 Aufbau eines körperlich-aktiven Lebensstils (Geidl et al.
2011, Conn et al. 2007)
- Einfluss verhaltensbezogener Bewegungstherapie (VBT) auf
Nachhaltigkeit der VMO unbekannt
Fragestellung
Welche kurz- und langfristigen Wirkungen ergeben sich
durch die Einführung der VBT in der VMO für Menschen
mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen im
Vergleich zum derzeit üblichen Vorgehen in der VMO?
Zielparameter
Primärer Zielparameter:
• Funktionskapazität (FfbH-R) nach 4 Wochen, 6 und 12
Monaten
Sekundäre Zielparameter:
• schmerzbezogene Kognitionen
• kognitive und behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien
• körperliche Aktivität
• subjektive Gesundheit
• Rückenschmerzepisoden
Studiendesign
multizentrische, randomisierte Längsschnittstudie (RCT)
Auswahl +
Intensivschulung
des Therapeutenteams; Probedurchläufe; prozessbegleitende
Auswahl +
Information der
Probanden
Evaluation
Vorbereitungs-/
Implementierungsphase
(März-Dez 2011)
Randomisierung
Kontrollgruppe
Standard VMO
t1
(Rehabeginn)
t2
Interventionsgruppe
VMO + VBT
Interventionsphase
(Jan 2012- Dez 2012)
t3
t4
(Reha- (6-Monats- (12-Monatsende) Katamnese) Katamnese)
Follow Up Phase
(Jul 2012- Dez 2013)
Methodik Prozessevaluation
Therapeutenbefragung: 14 Tage nach
zweiter Intensivschulung, online-gestützt,
selbst konstruierter Fragebogen (14 Items) :
• Qualität der Intensivschulung,
• Akzeptanz der VBT,
• subjektiv eingeschätzte Kompetenzen
im Umgang mit der VBT,
• wahrgenommene fördernde und
hemmende Faktoren bei der
Einführung
Teilnehmerbefragung: Ende der Reha,
selbst konstruierter Fragebogen (53 Items):
• allgemeine Beurteilungsaspekte,
• verständliche Vermittlung und
subjektive Bedeutsamkeit von
Kernthemen,
• Nutzen von/ Freude bei einzelnen
bewegungstherapeutischen Elementen
„Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT)
Konzeptionelle Grundlagen
 Biopsychosoziales Modell
 Annahmen zu kognitiv-behavioralen Chronifizierungsmechanismen
 Fear-Avoidance-Modell
 Avoidance-Endurance-Modell
 Modell der respondenten Konditionierung
(Leeuw et al. 2007, Hasenbring & Verbunt et al. 2010, Henschke et al. 2011)
 verhaltensbezogene Techniken zur Veränderung des
Bewegungsverhaltens (Geidl et al. 2012)
„Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT)
+ didaktisch-methodisches
Vorgehen
+ verhaltensbezogene
Techniken
 23 Techniken der Verhaltensänderung in der VBT
Steigerung der Motivation (16)
Techniken mit
Kurzbeschreibung der Technik
Determinanten
vielfältige Bewegungserfahrung
generieren
Bekanntmachen und Erproben unterschiedlicher Formen körperlicher Aktivität
Selbstwirksamkeit,
Selbstkonkordanz
Informationen zur Durchführung
gesundheitssportbezogener
Aktivitäten vermitteln
Informationen zur Durchführung, wie z. B. Methoden der Intensitätssteuerung, optimale
Ausführung sportbezogener Bewegungstechniken etc., unter Berücksichtigung
indikationsspezifischer Besonderheiten vermitteln.
Wissen,
Selbstwirksamkeit,
Informationen zur optimalen
Dosis an körperlicher Aktivität
vermitteln
Indikationsspezifische Bewegungsempfehlungen zu gesundheitsförderlicher körperlicher Aktivität
und Sport vermitteln
Wissen,
Konsequenzerwartung
Informationen über die
Konsequenzen von körperlicher
(In-)Aktivität vermitteln
Informationen zu den negativen Folgen von Bewegungsmangel bzw. den positiven Folgen von
regelmäßiger körperlicher Aktivität und der jeweiligen Bedeutung für den weiteren Verlauf der
chronischen Erkrankung vermitteln
Risikowahrnehmung,
Wissen,
Konsequenzerwartung
aktuelles Bewegungsverhalten
analysieren
Subjektive Einschätzung des eigenen aktuellen Bewegungsverhaltens bzw. objektive Messung
des tatsächlichen Bewegungsverhaltens
Risikowahrnehmung
motivationalem Fokus
Steigerung der Volition (7)
Techniken mit
Kurzbeschreibung der Technik
Determinanten
Informationen über
Weiterführungsmöglichkeiten am
Wohnort vermitteln
Die TN erhalten konkrete Informationen über Möglichkeiten, auch nach einer Rehabilitation
innerhalb des organisierten Gesundheitssports oder durch selbständige Aktivitäten weiterhin
körperlich aktiv zu bleiben
Wissen,
Ausführungspläne
soziale Unterstützung
ermuntern/sicherstellen
Trainingspartner/innen festlegen, Vereinbarungen mit Anderen, Unterstützung vorausplanen etc.
Ausführungspläne,
Selbstwirksamkeit
Ausführungspläne erarbeiten
Formulierung konkreter Bewegungspläne zur Erreichung der Aktivitätsziele im Anschluss an die
Rehabilitation durch Spezifizierung des „Was, wann und wo und mit wem?“
Ausführungspläne
Barrieren identifizieren
Individuelle Identifikation von Barrieren für selbstständig betriebene körperliche Aktivität oder
Teilnahme an organisierten Bewegungsprogrammen
Bewältigungspläne
volitionalem Fokus
(Geidl et al. 2012)
Aufbau VBT
VBT – geschlossene Gruppe
15 Einheiten à 60min
Bewegungsspiel
(5-10min)
Zusatzbausteine

3 x Planungsbausteine à 30-45min

4 x Krafttraining à 60min

4 x Ausdaueraktivität à 60min

3 x Aquatraining à 20-30min

9 x individuelle körperliche Aktivität
kurze
Wissensvermittlung,
ggf. + Bewegungspause
(10-15min)
Bewegungsaktivität +
ggf. Entspannung
(15-30min)
Ausklang/ ggf.
Gespräch
(5-10min)
Verhaltensbezogene Techniken/
Wissensvermittlung

Einleitung/ Rückblick
(5min)
VBT Trainermanual
Kurzübersichten
Bausteine
VBT
Trainermanual
Therapeuten
-medien
flexible
Zusatzmodule
Teilnehmermaterialien
Therapeutenmedien - Kurzübersicht
Therapeutenmedien - Baustein
weitere Therapeutenmedien
 6 x Flipcharts
 3 x Metaphorische Geschichte
 1 DVD (Qigong/ LIA)
Teilnehmermaterialien
 57 TN-Karten, u.a.

Wissen über RS

Bewegungsempfehlungen

Copingstrategien

Trainingspläne

Planungshilfen

Selbstbeobachtung, etc.
Implementierung
Mehrstufige Implementierung:
 Informationsbesuche in den beteiligten Kliniken
 einwöchige Hospitation der VMO pro Klinik (April/ Mai 2011)
 Konzeptionelle Anpassung der VBT
 2 x zweitägige klinikübergreifende Schulung (32UE)
- Juni 2011 Klinik Weser
- August 2011 Paracelsus-Klinik an der Gande
 exemplarische Durchführung ausgewählter Bausteine
 je 1x zweitägige Nachschulung pro Klinik (17UE) (Nov/ Dez 2011)
 Supervision in der Erprobungsphase
Prozessbegleitende formative Evaluation
Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3
1) Qualität der Intensivschulung
Wenn man die gesamte Schulung in einer Note zusammenfasst,
so gebe ich der Veranstaltung folgende Schulnote
MW
SD
Range
1,67
0,47
1-2
MW
88,00
SD
10,23
Range
75-100
1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend
2) Akzeptanz der VBT
Mein Eindruck von der VBT ist
1 = sehr negativ … 100 = sehr positiv
3)
subjektiv eingeschätzte Kompetenzen im Umgang mit der VBT
Der Aufbau der VBT ist mir bekannt1
Ich bin angemessen auf die Umsetzung der VBT vorbereitet1
Die Ziele und Inhalte der einzelnen Bausteine sind mir bekannt1
Ich kenne die Techniken zur Verhaltensänderung, die in der
VBT eingesetzt werden und kann sie adäquat anwenden1
Ich kenne die didaktisch-methodischen Vorgehensweisen, die
in der VBT eingesetzt werden und kann sie adäquat anwenden1
Im Umgang mit dem Trainermanual, den Medien und
Materialien fühle ich mich2
11
MW
2,00
2,00
2,00
SD
0,00
0,00
0,82
Range
2
2
1-3
2,00
0,00
2
2,00
0,00
2
60,67
2,62
57-63
= stimmt vollkommen, 2 = stimmt weitgehend, 3 = stimmt ein wenig, 4 = stimmt eher nicht, 5 = stimmt weitgehend nicht, 6
= stimmt überhaupt nicht; 21 = sehr unsicher … 100 = sehr sicher
Prozessbegleitende formative Evaluation
Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3
3) wahrgenommene fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung
des Konzepts der VBT (Freitextnennungen, n=6)
Förderfaktoren
• angemessene Vorbereitungszeit
• angemessener Zeitumfang der VBT
• sinnvolle Planung zu anderen
Gruppen
Barrieren
• Fehlende Räumlichkeiten
• Planungsschwierigkeiten
Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39
Ia. Allgemeine Beurteilungsaspekte: Durchführung/ Organisation
Ich würde die Bewegungstherapie anderen Patienten weiter
empfehlen.
Würden Sie die Bewegungstherapie wieder erhalten wollen, wenn
Sie erneut eine Rehabilitation in Anspruch nehmen?
Die Bewegungstherapie war gut auf andere Behandlungen
abgestimmt.
n
MW SD
Range
38 1,79 0,62 1-3
39 2,00 0,73 1-4
39 2,33 0,90 1-5
1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu
Ia. Allgemeine Beurteilungsaspekte: Durchführung/ Organisation
n
zeitlicher Umfang der Bewegungstherapie1
39 3,10 0,45 2-4
Abwechslung und Vielfalt in der Bewegungstherapie2
39 3,03 0,16 3-4
Gruppengröße3
38 5,20 1,28 3,9 - 4,9
Theorie-Praxis-Verhältnis4
39 4,00 1,84 0,0 - 6,9
Zufriedenheit mit der Bewegungstherapie5
38 3,45 0,50 3-4
11=
viel zu hoch, 2 = zu hoch, 3 = genau richtig, 4 = zu niedrig;
= viel zu viele, 2 = zu viele, 3 = genau richtig, 4 = viel zu wenig;
30 = zu klein … 10 = zu groß;
40 = zu viel Theorie … 10 = zu viel Praxis;
51 = völlig unzufrieden, 2 = unzufrieden, 3 = zufrieden, 4 = voll und ganz zufrieden
21
MW SD
Range
Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39
Ib. Allgemeine Beurteilungsaspekte: didaktisches Vorgehen
Der Aufbau der Bewegungstherapie war nachvollziehbar.
Die eingesetzten Flipcharts und Teilnehmerkarten halfen mir, die
Inhalte besser zu verstehen.
Den Ordner mit den Teilnehmerkarten empfinde ich als nützlich.
Während der Bewegungstherapie bestand die Möglichkeit für
eigene Anmerkungen, Diskussionen sowie zum Austausch von
Erfahrungen.
n MW SD Range
38 1,68 0,57 1-3
38 1,74 0,60 1-3
39 1,64 0,71 1-3
39 1,49 0,64 1-3
Skalierung: 1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu
Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39
Verständlichkeit und subjektive Bedeutsamkeit vermittelter Themen
"trifft völlig zu"
"trifft zu"
6
5
"trifft eher zu"
4
"trifft eher nicht zu"
3
"trifft nicht zu"
2
"trifft überhaupt
nicht zu"
Verständlichkeit
Bedeutsamkeit
1
Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39
Bewertung des wahrgenommenen Nutzens von und der Freude bei
unterschiedlichen Bewegungsformen
Mittelwert
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Skalierung: 0 = überhaupt kein Nutzen … 10 = sehr viel Nutzen; 0 = überhaupt keine Freude … 10 = sehr viel Freude
n = 27
n = 29
n = 33
n = 32
n = 33
n = 35
n = 36
n = 37
n = 37
n = 38
n = 34
n = 35
Nutzen
Freude
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was war neu?
VORHER
•
hoher Praxisanteil in den VMO-Gruppen
•
Theorieanteile nach Bedarf der Patienten und Ideen der Therapeuten => kein
100% gleicher Ablauf in den Gruppen
NACHHER
• roter Faden der Theorie in enger Verbindung mit Praxiseinheiten => Theorie wird
erfahrbar; Patient spürt unmittelbar die Wirksamkeit der Übungen
• strukturierte, wissenschaftlich fundierte Aufbau schafft für Patienten klare Linie und
Nachvollziehbarkeit
• Prä- und Posttest integriert; alternative Bewegungsformen berücksichtigt
• Patienten planen schon in der Reha Zeiten außerhalb der festgelegten Therapien, um
selbständig eigene Bewegungsinteressen zu entdecken, die sie zu Hause fortsetzen
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus?
•
was ich mit meiner Arbeit/Beruf(ung) bezwecken möchte mit wissenschaftlichem
Fundus untermauert („nebenbei“ nicht ausreichend Zeit“)
•
erzielt auf vielen Ebenen innere Überzeugung aktive Lebensgestaltung zu beginnen /
fortzusetzen (je nach Vorerfahrung)
•
Patienten entwickeln höheren Grad an Motivation
•
frühes dynamisches Kennenlernen über Spielformen extrem wichtig für Aufbau
effektiver Gruppendynamik (Vertrauen, gegenseitige Unterstützung, Motivation u.v.m.)
•
Wissensvermittlung, Borg-Skale, Qigong => viele Patienten eher Durchhalter und
erfahren hier eine Möglichkeit des für sie angemessenen Wechsels von Belastung und
Entspannung
•
Teilnehmermappe mit Teilnehmerkarten sehr hilfreich (generell sind die Medien
geschickt gewählt)
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus?
•
Therapeut als Moderator führt Patienten zu mehr Selbstkompetenz
•
empathisch Anleitung der Gruppe, situatives Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten
und das angepasste Vermitteln des Curriculums => Qualität, die allen Beteiligten Spaß
macht kann entstehen
•
intensive Lernatmosphäre und Atmosphäre der Gruppenzusammengehörigkeit
•
Sie erhalten positive Rückmeldungen seitens der Gruppe, des Therapeuten, und vor allem
durch eigene gespürte Erfahrungen. (die dann auch noch schriftlich nachvollziehbar sind
durch die Protokolle)
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Wo besteht Anpassungsbedarf?
• Theorieanteil darf nicht zu hoch sein, Pat. fordern frühes
Einsteigen in die Praxis
• Inhalte, für andere VMO-Indikationen erweitern und diese VMOIndikationen zulassen
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Barrieren treten in der praktischen Umsetzung auf?
• Zeit-, Raum und Personalressourcen recht hoch (auch Vorbereitung,
Organisation benötigt Zeit, die meist nicht vorhanden ist)
• Kosten-Nutzen-Aufwand: Rechtfertigt der Nutzen, die entstehenden
Kosten?
• sehr auf Rückenproblematik ausgelegt, setzt voraus, dass
Patientenauswahl genau passend ist
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts
bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden?
• Vor- und Nachbereitungszeiten planen
• Organisationsstrukturen für die Nachbestellung von Medien und
Materialien einplanen
• Räumlichkeiten festlegen
• mehr bzw. weitere Therapeuten im Team schulen
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was war neu?
• Das Arbeiten mit begleitenden Informationsmaterialien war
sehr hilfreich. Die Themen wurden hierdurch anschaulicher.
• Gruppenteilnehmer konnten die Therapieeinheit durch das
Lesen der Karten noch mal Revue passieren lassen.
• Sie haben sich mit dem Thema beschäftigt und konnten am
nächsten Tag ihre Fragen besprechen. Antworten wurden
dann in der Gruppe erarbeitet.
• TN konnten die Sportaktivitäten selbstständig planen und
somit auch Einfluss auf die Erholungszeiten nehmen. Dies
wurde als positiv empfunden.
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus?
• Die TN sind keine passiven Empfänger von
therapeutischen Leistungen.
• Die Eigenverantwortung für eine erfolgreiche
Rehabilitation trägt zur Motivation bei.
• Als Gruppe arbeiten alle an einem Ziel, TN
unterstützen und reflektieren sich.
• Sport und Spiel machen Spaß und lenken so vom
Schmerz ab.
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
• Die Kombination von Theorie und Praxis innerhalb
einer Einheit vertieft die Inhalte.
Bsp.: Die Raupe
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus?
• Der immer gleiche Aufbau einer Therapieeinheit
und schon bekannte Übungen schaffen Vertrauen.
Bsp.: Der steife Mann
• Es befähigt die TN die sportlichen Aktivitäten für
die Zeit ihres Aufenthaltes zu planen,
auszuprobieren und auch zu korrigieren.
• TN planen und organisieren während der
Rehabilitation den Sport für die Zeit nach der Reha.
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Barrieren können treten in der praktischen
Umsetzung auftreten?
Geeignete Räume:
- Die Raumgröße muss ausreichend Platz für Sport
und Spiel bieten.
- Gute Belüftung.
- Verschiedene Sitzmöglichkeiten.
- Lagerungsmöglichkeiten für Infomaterial im
Gruppenraum.
- Die Möglichkeit mit Medien zu arbeiten PC, Beamer,
Magnettafel, Flipchart.
Es braucht ausreichende Organisationszeit, zum Einen zur
Vorbereitung der Gruppen und zum Anderen um am Ende
der Einheit persönlichen Fragen von Patienten zu
beantworten.
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Wo besteht Anpassungsbedarf?
• Das Programm sollte sich nicht nur auf die
Symptome des Rückens beziehen.
• Das Arbeitsmaterial des Therapeuten sollte durch
einen PC und einen Beamer erweitert werden.
• Die Therapieeinheit ist mit 1 Stunde zu kurz bemessen,
1,5 Stunden wären angebracht. Für Fragen der Patienten
und Diskussionen muss ausreichend Zeit zu Verfügung
stehen.
Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des
Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür
geschaffen werden?
• Eine umfangreiche Schulung aller Therapeuten und
Aufklärung anderer beteiligter Berufsgruppen.
• Ein Therapiebündel welches mit den Inhalten des VBTKonzeptes ausgestattet ist und auch Planpriorität hat.
Fazit
 hohe Akzeptanz des VBT-Konzepts bei beteiligten
Therapeuten und Teilnehmern
 hohe Bereitschaft seitens der ärztlichen Leitung, des
durchführenden bewegungstherapeutischen Teams
und des gesamten Reha-Teams notwendig
 schwerpunktmäßig zeitliche und räumliche Faktoren
als Barrieren bei der Umsetzung
Vielen Dank!
Literatur:
Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA & Brown LM (2008). Meta-analysis of patient education interventions to
increase physical activity among chronically ill adults. Patient Educ Couns, 70 (2), 157–172.
Geidl, W., Hofmann, J., Göhner, W., Sudeck, G. & Pfeifer, K. (2012). Verhaltensbezogene Bewegungstherapie –
Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil. Rehabilitation, 51. 259-268.
Hasenbring, M.I., Verbunt, J.A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: New models
of behavior and their consequences for clinical practice. Clin. J. Pain, 26. 747–753.
Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A & Koes BW (2005). Exercise therapy for treatment of non-specific low
back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 3: CD000335.
Henschke N, Ostelo R, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ & Main, CJ (2010). Behavioural
treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 7: CD002014.
Jordan, J.L., Holden, M.A., Mason, E.E.J., Foster, N.E. (2010). Interventions to improve adherence to exercise
for chronic muscu-loskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Re-views 2010, Issue 1. Art. No.:
CD005956. DOI: 10.1002/ 14651858. CD005956.pub2.
Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K & Vlaeyen JWS (2007). The fear-avoidance
model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med, 30 (1), 77–94.

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