CANCER DU PANCREAS EXOCRINE

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CANCER DU PANCREAS EXOCRINE
Définition - Intérêt de la question
• prolifération maligne qui se fait au dépend des
cellules exocrines du pancréas .
• En croissance constante: 10% des cancers
digestifs.
• Le diagnostic est svt tardif.
• TRT chirurgical, rarement curatif 
traitement adjuvant (radio-chimiothérapie).
• C’est l’un des cancers dont le taux de survie
est le plus faible
EPIDEMIOLOGIE
–
–
–
–
3% des cancers et 10% des cancers digestifs
sujet âgé ; 55-70 ans
2H/1F
Facteurs de risque :
– Pancréatite chronique
– Diabète
– Tabac, alcool
– Alimentation riche en graisse, le café.
– Rôle favorisant des androgènes et protecteur des œstrogènes.
– Facteurs génétiques :
» ATCD familiaux de KC de pancréas (risque de 5 à 10 %).
» Mutations germinales (p16, syndrome de Peutz-Jeghers,
PAF,…).
Anatomie pathologique
• Siege :
– la tête (70%).
– Le corps : 15%
– La queue : 5%
– L’ensemble du pancréas (diffus) : 10%.
• Macroscopie:
– volume d’une noix à celui d’un poing.
– Blanc grisâtre, limité ou diffus, masse irrégulière
d’une dureté extrême.
• Microscopie:
»
»
»
»
Les Adénocarcinome canalaire 90%.
Cancer a cellules géantes 3%.
Cancer muco-épidermoide 5%.
Cystadénocarcinome.
• Extension:
– Extension loco-régionale
– Extension lymphatique
– Métastases:
» foie (pvt être révélatrices).
» péritoine pré-pancréatique.
» Poumon ; Os.
Classification UICC : (2002)
• Tis : in situ,
• T1 : limitée au pancréas < 2 cm dans sa plus
grande dimension,
• T2 : limitée au pancréas > 2 cm,
• T3 : extension extra-pancréatique sans atteinte
de l'axe coeliaque ou de l'artère mésentérique
supérieure
• T4 : extension extra-pancréatique avec atteinte
du tronc coeliaque ou de l'artère mésentérique
supérieure.
• N0 : pas de métastase ganglionnaire, même si moins
de 10 ganglions examinés
• Nx : ganglions non évalués,
• N1 : envahissement ganglionnaire métastatique
régional .
• M0 : pas de métastases.
• M1 : métastases à distance.
NB: L’examen d’au moins 10 ganglions est nécessaire à
l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
ETUDE CLINIQUE :
• TDD : Forme ictérique typique touchant l’homme de 40-60 ans.
SF
• Ictère choléstatique d’installation insidieuse, s’accentue sans rémissions ++,
fonçant de semaines en semaines sans douleurs.
• prurit intense et rebelle.
• troubles digestifs (Diarrhée)
SG :
• Amaigrissement rapide (10-20 kg) +++, asthénie, Anorexie
• Pas de fièvre, ni frisson
SP :
• Hépatomégalie.
• Grosse vésicule ; elle serait présente avant l’apparition même de l’ictère ; c’est un
signe capital en faveur du cancer de la tête du pancréas (loi de Courtvoisier
Terrier).
• Retrouve rarement une tumeur pancréatique
• Recherche systématiquement une métastase, un ganglion de Troisier, une ascite,
des nodules de carcinose au toucher rectal.
Examens complémentaires :
• Biologie :
•
Aucun examen biologique n’est spécifique. Il
existe souvent :
–
–
–
–
Une cholestase et un ictère (BC).
Un syndrome inflammatoire.
Une élévation de la glycémie.
Une élévation des marqueurs tumoraux : ACE et CA 19-9,
ils ne constituent en aucun cas un examen de dépistage
mais peuvent être utilisés dans le suivi postopératoire
• L’examen cytologique du suc pancréatique pur
recueilli par canulation du Wirsung montre des cellules
malignes dans 50-60% des cas
Examens morphologiques
• Echographie : permet :
– De visualiser la dilatation des voies biliaires intrahépatiques et
extrahépatiques, grosse vésicule alithiasique.
– D’explorer le pancréas (Tumeur pancréatique >2cm, Dilatation du Wirsung).
– De rechercher Métastases hépatiques, une ascite, une carcinose péritonéale,
une thrombose portale.
– Sensibilité de 85% et spécificité de 90%.
– Permet de guider la ponction de la masse pour l’examen cytologique.
• TDM :
– Spécificité 92%, permet de mieux voir le pancréas en coupes transversales et
de visualiser la tumeur surtout si présence de graisse péri-pancréatique.
– bonne évaluation de l’extension locale et par conséquent prédire la
résécabilité ou non du processus (envahissement vasculaire, adénopathies,
extension aux organes de voisinage).
• Echoendoscopie :
– détection des petites tumeurs (moins de 20 mm)
– intérêt pour le bilan d’extension tumoral.
• IRM :
– Analyse plus précise de l’envahissement des plans graisseux que
celle obtenue par la TDM.
• CPRE – TCTH :
– N’est plus utilisée comme outil diagnostique.
– Permet l’opacification des canaux pancréatiques et des voies
biliaires
– retrouve un défilé irrégulier et tortueux au niveau du
cholédoque rétro- pancréatique, voir un arrêt complet. Les
canaux pancréatiques sont dilatés de façon globale.
• Cytoponction :
– dans les cas douteux entre pancréatite chronique et cancer .
– guidée par l’échographie.
– Beaucoup de faux – négatifs.
• FOGD et TOGD :
Envahissemement ou compression du tube digestif.
• Angiographie :
– Exploration invasive mais d’une très grande utilité ; cartographie exacte du
pancréas avec mise en évidence d’éventuelle anomalies vasculaires
anatomiques et pathologiques (sténose, rigidité) .
• Laparoscopie :
– Apprécie l’extension du cancer  sélectionner les malades susceptibles
d’avoir une exérèse
– Recherche les métastases péritonéales et hépatiques.
– Gros foie de choléstase, grosse vésicule.
FORMES CLINIQUES :
F. Symptomatiques :
•
•
•
Douloureuse :
Réalisant le syndrome pancréatique solaire ; apanage du cancer du corps du
pancréas, cependant des douleurs pvt s’observer dans le cancer de la tête,
précédant l’ictère survenant en pleine phase ictérique.
Forme tumorale :
Apanage de cancer de la queue du pancréas avec tumeur de l’hypochondre
gauche
L’origine pancréatique sera affirmée par l’échographie, la TDM parfois la
laparotomie.
Forme anictérique:
– Autres que douloureuse ou tumorale sont rares.
– AEG sévère : Anorexie, amaigrissement, asthénie, le diagnostic n’est envisager
qu’après élimination d’un cancer plus fréquent ; estomac, côlon et rectum. Svt
affirmé qu’à la laparotomie.
• FORMES TOPOGRAPHIQUES :
• Cancer de la tête du pancréas :
Le plus fréquent, se traduit le plus svt par la forme ictérique
typique.
• Cancer du corps :
Le forme douloureuse typique le plus svt.
• Cancer de la queue :
rare se traduisant Le plus svt par une tumeur, parfois par des
troubles généraux, digestifs ou endocriniens.
EVOLUTION :
•
•
•
•
Spontanée :
L’ictère s’accentue, le prurit devient féroce, les troubles digestifs s’aggravent
Le foie s’indure (hépatite scléreuse de choléstase).
La tumeur peut devenir palpable profonde et fixe.
•
•
•
•
Les complications :
Métastases :
hépatiques, pleuro-pulmonaires, cérébrales, rachidienne, péritonéale et ganglion de Troisier.
Compression ;
• Portale avec œdème et ascite.
• Sténose pylorique, duodénale ou colique.
• Thrombose néoplasique ; veine splénique.
Autres
• Hémorragies digestives.
• Ictère grave.
• Phlébites.
• Broncho-pneumonie.
• Angiocholite
•
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Forme ictérique :
• LVBP :+++
• Pancréatite chronique ; +++
• Cancer secondaire du foie
• Cancer des voies biliaires
• Ampullome vatérien.
Forme anictérique :
• Le problème est de rattacher ces troubles à une atteinte pancréatique ;
• Douleur ; elle fera discuter un ulcère ou infarctus entéro-mésentérique.
• Tumeur de l’hypochondre gauche ; Splénomégalie, gros rein, cancer
colique
• Troubles digestifs et généraux ; cancer gastrique.
• Phlébites multiples ; cancer de l’estomac, hernie diaphragmatique.
LE BILAN D’EXTENSION
Il a un triple but :
– apprécier l’extension vasculaire, ganglionnaire et métastatique
– obtenir la preuve histologique par la ponction transcutanée (si
possible)
– apprécier la place des traitements palliatifs non chirurgicaux.
• L’échographie abdominale recherche des métastases
hépatiques, une ascite (carcinose péritonéale), des
adénopathies coelio-mésentériques et rétropéritonéales.
• la tomodensitométrie précise en outre l’extension locorégionale
• l’échoendoscopie parait être l’examen le plus performant
pour l’évaluation de l’extension tumorale.
TRAITEMENT :
BUTS :
• Exérèse de la lésion dans les limites
compatibles avec sécurité opératoire
raisonnable.
• Supprimer la rétention biliaire et éviter la
sténose duodénale.
• Enfin atténuer la douleur.
METHODES :
• Chirurgie d’exérèse:
• Voie d’abord :
– Médiane dépassant l’ombilic
– Une bi sous-costale
– Une transverse horizontale
• Exploration
• Le temps exploratoire est capital ; il doit à la fois
confirmer le diagnostic lésionnel et permettre un
diagnostic de résecabilité.
• Critères relatifs de non résécabilité
– Atteinte de plus d’un segment du pancréas??
– Taille >4 cm.
– Envahissement des organes voisins ou vasculaires
– Adénopathies à distance ; en particulier rétropéritonéales.
– Métastases hépatiques ou péritonéales.
Techniques :
• DPC : opération de Whipple
Cette technique comporte une exérèse en
monobloc téte du pancreas,duodenum,portion
de estomac et une partie du jejunum suivie
rétablissement continuité pancréatique ,biliaire
et digestive (selon Child).
• Spléno-pancréatectomie gauche : (SPG)
+ rare ; plus simple , comporte exérèse en
monobloc du corps et queue de la glande ainsi
que la rate.
• Pancréatectomie totale : DPT,
• La DPT peut être réalisée selon trois possibilités ;
• Section première de l’isthme ; DPC puis SPG.
• DPT de droite à gauche en monobloc.
• SDPT de gauche à droite en monobloc.
• Le rétablissement de la continuité se fait le plus
svt sur une anse montée en trans-mésocolique
sur laquelle sera réalisée une anastomose
cholédoco-jéjunale et une anastomose gastrojéjunale.
• Pancréatectomie subtotale de gauche à droite :
• conservation duodenale:
– Elle permet de respecter la continuité biliaire et digestive à
condition
– Elle met à l’abri des complications propres aux
anastomoses bilio-digestives.
– Son principe consiste à libérer le pancréas et les éléments
anatomiques adjacents de leurs attaches postérieures et à
respecter ; en haut ; les vaisseaux pyloriques et
duodénaux supérieurs en bas ; les vaisseaux pancréaticoduodénaux inférieurs
– ce qui revient à garder une bande de tissu pancréatique au
contact de la paroi duodénale
Chirurgie palliative
Dérivation biliaire interne :
•
•
•
•
•
Anastomose cholécysto-duodénale :
Geste simple et rapide si cystique non sténosé avec absence de cholécystite ou de
cholécystectomie antérieure mais elle risque d’être prise dans une extension tumorale et devenir
ainsi inefficace.
La cholécysto-gastrostomie
est à rejeter car elle provoque une gastrite biliaire avec vomissements pénibles et gênants.
ACD ou ACJ :
Par sa simplicité et sa rapidité d’exécution, il est conseillé de réaliser une ACD sauf si la tumeur
infiltre la partie basse du pédicule hépatique faisant craindre à brève échéance la sténose de cette
anastomose ou encore lorsqu’il s’agit d’un sujet jeune avec espoir de survie supérieur à un an.
L’ACJ sur anse exclue en Y selon Roux
représente la meilleure solution.
Prothèses :
L'utilisation d’une prothèse de Krohn s’avère peu nécessaire si la néoplasme a envahi ou bloqué
le cholédoque soit intra-canalaire transtumoral, soit en pontage mais elles sont déconseillées
comme technique standard dans les cancers de la tête du pancréas.
• Dérivations externes biliaires :
Par simple drainage transcystique ou après cholédocotomie se
justifie, soulageant le malade
• Splanchnectomie :
– Chirurgicale par voie transhiatale
Intervention difficile se compliquant svt d’une ouverture pleurale
– Chimique ;
Infiltration du tronc caeliaque par l’alcool à 50-75% ou du phénol
L’action antalgique est réalisée dans 80-90% des cas, durable dans
70% des cas, conseillée dans tous les gestes palliatifs.
• Simple dérivation digestive : GEA.
Traitement palliatif non chirurgical :
• Drainage biliaire instrumental :
– Il peut être réalisé à titre définitif ou en préopératoire
– La voie d’abord endoscopique doit être tentée d’abord
(SE, mise ne place d’un drain transpapillaire)
– La voie cutanée (TCTH) étant réservée à ses échecs.
• Radiothérapie :
– RT externe :
– Curiethérapie : ( I* 125)
– RT peropératoire :
Effet antalgique important mais pas
d’augmentation du taux de survie.
• Chimiothérapie :
– Monochimiothérapie : RO=21% Survie médiane ; 3-6 mois.
– Polychimiothérapie :RO de 14-43%.
• Association CT- RT :
– Buts : Inhiber la réparation des cellules lésées par RT (cytotoxique)
– Soit en traitement palliatif :
– Soit en traitement adjuvant : Médiane de survie ; 20% à 5 ans.
• Hormonothérapie :
– Encore au stade expérimental.
INDICATIONS :
•
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•
•
Si non opérable : pas ictère Pas de sténose
Age > 70 ans
Tumeur étendue, métastases, inextirpable
Traitement palliatif à visée de confort
– RT externe + polychimiothérapie.
– RT simple antalgique.
• Si non opérable avec ictère et/ou douleur
• Traitements palliatifs non chirurgicaux :
– Drainage biliaire interne endoscopique (SE et drainage).
– Si échec TCTH
– RT à effet antalgique
• Si opérable mais non résecable : critères
respectabilité
• Indication de gestes palliatifs chirurgicaux ;
• Ictère :
• ACJ surtout, la plus satisfaisante avec ou
sans GEA.
• ACD
• Dérivation interne (prothèse de Krohn).
• Douleur :
• Splanchnectomie chimique (+++) ou
chirurgicale.
• Associée ou non à la RT + CT.
• Sténose duodénale : GEA.
• Tumeur extirpable :
• Cancer de la tête du pancréas : DPC
• Cancer corporéo-caudal : SPG
• DPT. Si :
»
»
»
»
cancers sont multicentriques
Tumeur plurisegmentaire
Si DID préopératoire
Si la tranche de section d’une DPC est envahie

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