douleur-de-genou

Report
Dr. KHELIF
Joigny , décembre 2013
On explore un organe biomécanique
Approche mécanique
Il faut connaitre l’anatomie du genou
Les étiologies rhumatismales seront évoquées après
élimination des étiologies mécaniques
?
Savoir mettre la douleur dans son contexte !!!
Traumatisme
Douleur
pas de traumatisme
Radio
Dlrs articulaires
Dlrs péri-articulaire
Dlrs projetées
Épanchement ?
Age?
Dc différentiel?
Identifier la douleur
1. Siège: interligne int ext, antérieure, globale,…
2. Type: mécanique ou inflammatoire
3. Mode d’apparition: aigue, subaigue ou chronique
4. Evolution: paroxystique, constante, diminue ou
augmente avec le temps
5. Impotence fonctionnelle: totale ou partielle
6. Age
7. Profil du patient: Sportif, sédentaire, IMC +++
05 grandes étiologies
Douleurs post-traumatiques
 Examen clinique (recherche complications)
 Radiographie standard
Fractures
Positive
Luxations
Entorse
Négative
plaie méniscale
AlgoNeuroDystrophie
Douleur fracturaire
1. Siège: variable (Globale = Hémarthrose)
2. Type: mécanique
3. Mode d’apparition: aigue
4. Evolution: constante, diminue après 48 h
5. Impotence fonctionnelle: totale
6. Age: variable
7. Profil du patient: variable
CAT: Fracture
 Immobilisation adaptée
 Antalgiques +/- AINS
 HBPM?
 Explications au patient
 Consultation orthopédique
(Urgente ou différée selon la fracture)
Ne pas parler de délais d’immobilisation ou d’AT
 Luxations F-T: rares au cabinet du médecin
Luxation patellaire:
• faire une Radio de face + profil + incidence FP à 30
•Souvent réduite spontanément ou aux urgences
•Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot
•Rupture de l’aileron interne
Douleur après luxation PF
1. Siège: para patellaire interne
2. Type: mécanique
3. Mode d’apparition: aigue
4. Evolution: diminue rapidement après réduction
5. Impotence fonctionnelle: partielle
6. Age: adolescence et jeune adulte F>M
7. Profil du patient: Sportif, Récurvatum, GénuValgum
CAT après Luxation FP
Premier épisode:
 Immobilisation par genouillère de recentrage
 03 semaines (aileron interne)
 Antalgiques
 Kiné après diminution de la douleur
 Dispense de sport de 06 semaines
Instabilité rotulienne
Second épisode:
Même prise en charge
Bilan d’instabilité
1.
Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule,
strabisme…etc
2.
Radiologie standard: FACE + PROFIL +
Incidence FP
3.
Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.
Traitement chirurgical « A LA CARTE »
 Chirurgical ( au-delà du 2ème épisode)
Rotule haute
2. TAGT>20mm
1.
3. Dysplasie du CL
4. Bascule > 20°
5. Insuffisance du MPFL
abaissement de la TTA
transposition de la TTA
Trochléo-plastie (Invasive)
Ligamentoplastie du MPFL par
autogreffe du tendon DT
Ligamentoplastie MPFL
 Autogreffe du tendon du Demi Tendineux pour
remplacer le MPFL +/- section du LPFL
 Sous contrôle arthroscopique
 Appui autorisé immédiatement
 Reprise de sport après 03 mois de rééducation
Entorses
Bénignes
Graves
 Distension ligamentaire sans
 Rupture complète ou partielle
rupture
 Pas ou peu d’hémarthrose
 Impotence fonctionnelle
des ligaments:
 LCA / LCP / LLE / LLI
 Triades
 Pentades (luxations)
partielle (marche possible)
 Hémarthrose
 Impotence fonctionnelle
presque totale
Douleur après entorse
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Siège: bien définie (bénigne) ou Globale (grave)
Type: mécanique
Mode d’apparition: aigue,
Evolution: constante,
Impotence fonctionnelle: partielle
Age: Jeune
Profil du patient: Sportif, accident de travail,
AVP.
8. Signes associés: Instabilité ????
CAT après une Entorse
Refroidir, Soulager, Immobiliser
PAS de ponction de genou post-traumatique
 Examen rapide sans manipulation du genou +++
 Immobilisation par attelle amovible
 Radio: éliminer une éventuelle fracture
 Antalgiques + AINS + Glaçage + HBPM
 Appui en fonction de la douleur
 Retour à domicile
 Consultation Orthopédique vers J15
Après 15 jours …. Examen
 Si Laxité
Entorse grave  Pas laxité
IRM
Entorse bénigne
 Retirer l’attelle
 Kiné (proprioception)
 Retour à l’état normal
 Chirurgie en fonction du
ligament touché, de l’âge et de
l’activité du patient
 Si dérobement ou instabilité
 Ligamentoplastie du LLE
 Ligamentoplastie du LCA
 Ligamentoplastie du LCP
Ligamentoplastie du LCA
 Autogreffe des deux tendons de la patte d’oie DI-DT
 Appui immédiat
 Kiné pdt 02 mois
 Reprise du sport à 5 mois (Vélo et natation à 4 mois)
Douleur méniscale traumatique
1. Siège: interligne interne ou externe
2. Type: mécanique et inflammatoire
3. Mode d’apparition: subaigue et devient chronique
4. Evolution: paroxystique, augmente avec le temps
5. Impotence fonctionnelle: partielle
6. Age: jeune
7. Profil du patient: Sportif, actif
8. Si Blocage
anse de seau
9. Si Dérobement
languette ou lambeau méniscal
Signes cliniques
Grinding
Mc Murray
Oudard
CAT / Plaie méniscale
 Repos, arrêt de sport, Glaçage
 Pas d’attelle +++++
 ATG, AINS
 IRM du genou
confirmer et situer la lésion
Suture
Trt Médical
Méniscectomie
M dégénératif!!!
Exemples:
Douleur NeuroDystrophique
1. Siège: Globale
2. Type: mécanique et inflammatoire
3. Mode d’apparition: Progressive,
4. Evolution: Phase chaude, Phase froide, Récup°
5. Impotence fonctionnelle: partielle
6. Age:
Périménopausique +++
7. Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, …
8. Signes associés: Sueur, Raideur
CAT devant une AND
Confirmer
 RX: déminéralisation
 Bilan Bio: Négatif
 Scintigraphie: sensible mais non spécifique
Traiter




Repos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kiné)
Kiné infra douloureuse à la phase froide
Les traitements usuels ont été abandonnés
Expliquer au patient: affection longue qui guérit !!!
Consultation de douleur
Douleurs articulaires
Douleurs péri articulaires
Douleurs projetées
avec épanchement
Sans épanchement
Douleur articulaire avec
épanchement:
 Radiographie standard
 Bilan biologique inflammatoire
2 situation?
 Ponction articulaire
Situation n°1:
Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP élevées
Arthrite
1) Arthrite septique: fièvre, porte d’entrée, infection
ORL ou autre, PCT élevée, ponction purulente…
2) Arthrite microcristalline:
La goutte: (homme): cristaux d’urate à la ponction.
La chondrocalcinose: (femme) cristaux de
pyrophosphate
3) Arthrite rhumatismale: diagnostic d’élimination
Atcd rhumatismaux : PR, SPA, …
Situation n°2:
Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan
biologique normal
Synovite
Liquide hémorragique
1. Hémophilie (rare!)
2. AVK, ACO,…etc
3. Synovite villo-nodulaire
prolifération synoviale riche en pigments
d'hémosidérine
Rx: normale
IRM: dépôts de pigments férriques
Biopsie synoviale sous Arthroscopie
Liquide non hémorragique
1.
L'ostéochondromatose synoviale
métaplasie de la synoviale qui sécrète des corps
cartilagineux dans l'articulation
Synovite villo-nodulaire
Ostéochondromatose
Douleur articulaire sans épanchement
Genou non inflammatoire, Peu de liquide mécanique, pas de
syndrome inflammatoire
Poussé congestive de Gonarthrose
2. SDR (Sd F/P)
3. Ménisque dégénératif
4. Ostéochondrite / Ostéonécrose
5. Sd d’Hypersollicitation
1.
1)Gonarthrose
1. Siège: interligne interne, externe , ou patellaire
2. Type: mécanique
3. Mode d’apparition: Progressive (poussées)
4. Evolution: décompensation avec le temps
5. Impotence fonctionnelle: partielle
6. Age: à partir de 50 ans F>M
7. Profil du patient: IMC+++, « retraité actif »,
sédentaire, genoux instables, Atcds traumatiques
Bilan radiologique type:
Seulement la radiographie standard!!!
1. GENOU face et profil « debout »
2. Incidence fémoropatellaire
3. Incidence en Schuss
4. Goniométrie (ESMI)
Options thérapeutiques
 En fonction de l’âge, de l’activité, de l’évolution, de
l’arthrose et des Atcds du patient.
TTT médical
ATG
AINS
Infiltrations
visco-supplémentation
TTT chirurgical
Ostéotomie de réalignement
Prothèse unicompartimentaire PUC
Prothèse totale du genou PTG
2)SDR
Mécanisme:
 Conflit rotule / condyle externe
Cause:
faiblesse du vaste interne
Rétraction de l’aileron externe
torsion fémorale interne anormale
Génuvalgum
Hyper appui sur le cartilage
Inflammation du cartilage
Chondromalacie
Douleur
1. Siège: interligne parapatellaire externe.
2. Type: mécanique, descente des escaliers !!!
3. Mode d’apparition: Progressive (poussées), après un
exercice physique inhabituel,
4. Evolution: décompensation avec l’immobilisation et le
poids.
5. Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle
6. Age: à partir de l’adolescence F>M
7. Profil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme
rotulien, vélo/équitation…
TRAITEMENT
Surtout pas de chirurgie !!!!
 ATG + AINS de façon ponctuelle
 Viscosupplémentation
 Repos: en cas de sport d’extension active
 Kinésithérapie:
1.
2.
3.
4.
Renforcement du vaste interne
Décontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers.
Allongement manuel de l’aileron externe
Physiothérapie
 À différencier de la plaie méniscale post-traumatique.
 Mode d’entrée dans la gonarthrose.
 Souvent confondu avec une plaie du ménisque dans le
cadre d’un accident de travail +++
 patient jamais douloureux auparavant.
 Lésions complexes.
Douleur
1. Siège: interligne interne souvent
2. Type: mécanique, inflammation nocturne
3. Mode d’apparition: Progressive, ne disparait plus.
4. Evolution: Stable, diminue au repos prolongé
5. Impotence fonctionnelle: partielle, AT fréquents
6. Age: la cinquantaine
7. Profil du patient: patient actif, travail pénible,
hyper sollicitation sportive
8. SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +
Signes cliniques
Grinding
Mc Murray
Oudard
Traitement
Radiographie standard
Arthrose débutante
IRM: confirmer le diagnostic
Méniscectomie sous arthroscopie
Récupération lente
Arthrose évoluée
TTT médicale
Ostéotomie
Prothèse
Mécanisme
Ostéochondrite
Ostéonécrose du CM
 Idiopathique (Ischémique?)
 Post traumatique
 Zone portante du Condyle médial
 Corticothérapie prolongée
 Touche le jeune adulte M>F
 Maladies embolisantes (ischémie)
 Deux évolutions possibles:
 Zone portante du Condyle médial
Guérison spontanée
2. Corps étranger intra-articulaire
Plusieurs traitement !!!
 Touche l’adulte (genou
1.
dégénératif)
 Évolue souvent vers l’arthrose
 Chirurgie inéluctable
Douleur
1. Siège: interne imprécis
2. Type: mécanique
3. Mode d’apparition: subaiguë.
4. Evolution: s’aggrave avec le temps
5. Impotence fonctionnelle: partielle, parfois totale !
6. Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON)
7. Profil du patient: pas de profil particulier (OCH)
Corticoïdes, Mdie de Gaucher, drépanocytose,…etc.
Evolution
Radiographie
Prise en charge
IRM
Ostéochondrite







TTT orthopédique
Perforations de Pridie
Fixation sous arthroscopie
Méthode de Wagner
Mosaïcoplastie
Greffe de Chondrocytes autologues
Ablation du corps étranger
Scintigraphie
Ostéonécrose
 Greffe osseuse
 Ostéotomie
 PUC
 PTG
Pathologie du sportif
 Vouloir en faire « trop » « trop vite »
 Genou vieillissant
 Ligaments et ménisques relativement scléreux
 Amortissement traumatique
 Déformation axiale
 Déformation du pied
 Micro traumatismes




inflammation multifocale
Léger épanchement (synoviale chargée)
Examens: radio et bio négatifs (parfois scintigraphie)
Disparait au repos et AINS+++
Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,…
Tendinites
Etiologies








Tractions répétées sur le tendon
Tractions brutales sur le tendon
Contracture musculaire
Séquelles d’épiphysite (calcification)
Mauvais échauffement
Pas d’étirements
Chaussures inadaptées
effort physique inadapté
Diagnostic
 Clinique: palpation et interrogatoire
 Ecographie: épaississement du tenon
 IRM: cas litigieux
Douleur tendineuse
1. Siège: très précis, selon le tendon
2. Type: inflammatoire, déclenchée par l’effort
3. Mode d’apparition: subaiguë.
4. Evolution: paroxystique
5. Impotence fonctionnelle: partielle
6. Age: adulte jeune
7. Profil du patient: Sportif, travailleur physique,
Tendinites de l’appareil extenseur
 Tendon quadricipital
 Tendon rotulien:
1. Insertion rotulienne
2. Corps tendineux
3. Insertion tibiale
Tendinite de la patte d’oie
Syndrome de l’essuie-glace
Traitement
 Arrêt de sport pendant 03 semaine ou plus
 ATG et AINS+++
 Kinésithérapie:
 Décontraction myo-tendineuse
 Électrostimulation
Bon échauffement avant le début de l’exercice
Chaussure adaptée: pronatrice et supinatrice
Si échec du traitement
chirurgie
Les infiltrations peuvent être nocives
Epiphysites
 Se sont les tendinite de l’adolescent
Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments
Pas de Tendinite = épiphysite
Pas d’Entorse = Décollement cartilagineux (Salter 1)
 Mêmes étiologies que les tendinites chez l’adulte
 Mêmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement échographie ou
IRM)
Les plus fréquentes
 Osgood Schlatter
 Sinding Larsen
Traitement
 Dispense de sport pendant plusieurs mois si nécessaire
 ATG et AINS+++
 Kinésithérapie:
 Décontraction myo-tendineuse du quadriceps
 Électrostimulation
Jusqu’à la fin de la croissance
Le traitement chirurgical et très rare
Les Affections des bourses
séreuses
1. Hygroma, ou bursites pré-
rotulienne
2. Kyste poplité
3. Maladie de Hoffa
Hygroma
Réaction inflammatoire de la
bourse séreuse pré-rotulienne
Après un travail à genou prolongé
Souvent surinfectée
Staphylocoque +++
Douleur, chaleur, rougeur…
À ne pas confondre avec une
arthrite
Peut être le siège de calcifications
chroniques « pierres de piété »
Prise en charge
 Non infecté ou 1er épisode
 Infecté ou récidive
 TTT médical
 Mise à plat au B.O.
Pst alcoolisé
Repos, Glaçage
ATG, AINS
Prélèvement bactério
ATB
échec
Kyste
poplitée
Kyste poplitée
 Réaction inflammatoire de la bourse séreuse poplitée
 Communique avec l’articulation à travers un ménisque





rompu ou à travers le hiatus poplité.
Traduit une arthropathie (liquide en excès)
Peut se rompre dans le mollet et réaliser un tableau de
pseudo-phlébite
Echo doppler
Diagnostique: Echographie ou IRM
Pas de traitement chirurgical
disparait avec la
disparition de l’étiologie.
Ponction? Rhumatologue
Maladie de Hoffa
•Clinique: Douleur Antérieure
Inflammation du "paquet adipeux de
Hoffa" qui est une boule graisseuse,
située juste en arrière du tendon
rotulien
•Diagnostic:
Echo & IRM
•Traitement
ATG, AINS
Infiltration Corticoïdes
Exérèse sous arthroscopie
Les causes les plus fréquentes
1.
2.
3.
4.
5.
Coxopathies
Cruralgies
Faiblesse de la chaine musculaire postérieure
raideur de la hanche et/ou de la cheville
Mauvaise proprioception
Coxopathies
 Ne pas oublier d’examiner la hanche
 Surtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio
Cruralgies
 Chez les patients qui présentent des sciatalgies,
canal lombaire étroit, dysesthésie de la face
antérieure de la cuisse,…etc.
 Tableau douloureux qui change entre deux
consultations.
 Douleur d’allure mécanique
 Exploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,…
 Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique
et thérapeutique.
Faiblesse de la chaine postérieure
 Position assise prolongée
 Fessiers décontractéshypotrophiefaiblesse
 Flexion exagérée de la hanche  Flexum de hanche
 Hyperlordose du rachis dorsale  lombalgies
 Flexum du genou et brièveté des ischio-jambiers
 Douleurs de postures du genou
Raideur de la hanche et de cheville
 Raideur des articulations sus et sous-jacentes
 Compensation du genou  amplitudes extrêmes  douleurs
Mauvaise proprioception
 Mauvaise perception  mauvaise contracture et mauvais tonus
 Posture vicieuse et déséquilibre
 Douleurs surtout au sport
Conclusion!





Contexte !!!
Approche mécanique !
Connaissance de l’anatomie pour comprendre le genou
Pas d’examens abusifs
On opère des patients et pas des IRM ou des Radios
Nous somme à la disposition
de nos confrères

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