kolpopexe

Report
SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA
ŽENSKÉ STRESOVÉ
INKONTINENCE
M. Rejchrt
Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie
= současná chirurgická léčba
-1923 Bonney – ztráta podpory uretry
- 1961 Enhörning – simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku
- 1961 Burch – kolpopexe
- 1974 McGuire – Intrinsic Sphincter Deficiency
- 1994 De Lancey – teorie hamaky
- 1903 Severní Amerika stříbrná síťka
- 1938 v chirurgii aplikován nylon
- 1956 aplikován dacron (Mersilen)
- současnost polypropylen (Amid typ.I)
- 1990 - Petros & Ulmsten – integrální teorie
- 1995 Ulmsten – TVT
- 2001 Delorme – TOT
Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu

v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost,
zachování pevnosti v tahu

hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení

nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost

rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita
 Amid
typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní,
pletený polypropylen
Kolpopexe dle Burche

poprvé popsána Burchem v roce 1961

aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry
a stěny měchýře v místě pochvy

vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy

fixace stehů za ligamentum Cooperi bez tahu - fixace polohy uretry

přílišný tah = hyperelevace uretry, mikční potíže, urgence de novo
Kolpopexe dle Burche

výkon zakončen zvedením RD a EPI !

dosažení kontinence u primárních výkonů 84-91%,
reoperace 76-86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995)

dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním
defektem, součást jiného výkonu)

komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce,
perforace močového měchýře
Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe

laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991
(Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3):169–173.)

srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování,
validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici

ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky

indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace

informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
Slingové operace

závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry
při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou

1907 Von Giordano - m. gracilis

pubovaginální sling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým
svalům břišním - 1933 Price
- autologní: svalová tkáň, fascia lata, fascia m. rectus abdominis,
dura mater,dermis, poševní stěna
- allogenní: kadaverózní fascia lata
- xenogenní: vepřová dermis
- syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen
Pubovaginální sling

technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých
v šířce 1-1,5 cm, transvaginálně staženy
za sponou stydkou pod proximální část uretry

účinost mezi 73-95% podle délky sledování
(National Collaborating Centre for Women’s & Children’s Health 2006)

komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry,
protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl

dnes nahražen minimálně invazivními technikami

zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP
+ jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
Slingové operace

autologní fasciální smyčka = efektivní léčebná metoda stresové
inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A)

pubovaginální sling x otevřená kolpopexe:
vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al., 2007)

nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale
vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3)

krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony

tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou
hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru
5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
TVT (tension free vaginal tape)

první implantace TVT pásky - 1995 Ulmsten

experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry
- právě tato část je fixována pubouretrálními ligamenty
(Zaccharan 1968, DeLancey 1994)
- právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983)
a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982)
- nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983,Owman 1978)
TVT (tension free vaginal tape)

litotomická poloha

vyprázdnění měchýře cévkou

2 incize nad symfýzou

přední kolpotomie mediálně 1,5 cm
10mm od zevního ústí uretry

tupá preparace parauretrálního vaziva
TVT (tension free vaginal tape)

jehly endopelvickou fascií těsně
za symfýzou Retziovým prostorem

současná kontralaterální dislokace
měchýře zavedeným rigidním katetrem

fascií přímého břišního svalu
skrze suprapubické incize
TVT (tension free vaginal tape)

jehly endopelvickou fascií těsně
za symfýzou Retziovým prostorem

současná kontralaterální dislokace
měchýře zavedeným rigidním katetrem

fascií přímého břišního svalu
skrze suprapubické incizemi
TVT (tension free vaginal tape)

jehly endopelvickou fascií těsně
za symfýzou Retziovým prostorem

současná kontralaterální dislokace
měchýře zavedeným rigidním katetrem

fascií přímého břišního svalu
skrze suprapubické incizemi
TVT (tension free vaginal tape)

jehly endopelvickou fascií těsně
za symfýzou Retziovým prostorem

současná kontralaterální dislokace
měchýře zavedeným rigidním katetrem

fascií přímého břišního svalu
skrze suprapubické incizemi
TVT (tension free vaginal tape)

cystoskopie

za kontroly nástroje volně ukládáme
pásku pod střední uretru

močový katetr do druhého dne
TVT (tension free vaginal tape)

cystoskopie

za kontroly nástroje volně ukládáme
pásku pod střední uretru

močový katetr do druhého dne
TVT - komplikace

perforace měchýře (hydrodisekce) - PK 2-5 dní + ATB

krvácení (komprese, hematom do 5cm drenáž)

uroinfekce, infekce rány

mikční obtíže: evakuační symptomy, retence
: urgence de-novo

protruze vaginální, uretrální

poranění uretry, poranění střeva
0,4 - 19%
0,07 - 0,9%
4 - 8%; 0,8%
4,3 - 15%; 2 - 4%
3 - 15%
2 - 11%; 0,01 - 0,9%
> 0,01%
TVT – efektivita

primární výkon - efektivita 80-90% po 11 letech (Nilsson 2008; Olsson 2010)

69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem
výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0,0001; EL=1)
(Cempeau 2007)

první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení
(většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H2O)
(Rezapour 2001)

ISD 55-74 % kontinence
(Gad 2010)

smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování
(Rezapour 2001)
TVT vs. kolpopexe dle Burche
Systematic review by Novara, 2010
TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche
 perforace měchýře častěji u TVT x Burch
(Novara, 2010)
 TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do
obnovení normální aktivity
 kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK,
a operaci pánevního dna pro prolaps (EL = 1/2)

5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012
TOT (transobturator tape)

transobturatorní umístění pásky 2001 Delorme

snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii

původní technika „ outside-in“

snaha snížit invazivitu
při parauretrální preparaci,
rizika poranění měchýře, či uretry - 2003 de Leval „inside-out“
TOT (outside-in)

litotomická poloha

vyprázdnění měchýře cévkou

přední kolpotomie mediálně 1,5 cm
10mm od zevního ústí uretry

tupá preparace parauretrálního vaziva
laterálně k okraji spodního ramene
pubické kosti
TOT (outside-in)



trajektorii jehly ověříme palpací
1 cm za laterálním okrajem
ischiopubické kosti
proti ukazováku v kolpotomii
2 incize v genitofemorální rýze
v úrovní klitorisu
adductor longus
Uretra
uretra
bezpečná zóna
jehlu vedeme kolmo,
po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány
obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
obturátorový
kanál
TOT (outside-in)

trajektorii jehly ověříme palpací
1 cm za laterálním okrajem
ischiopubické kosti
proti ukazováku v kolpotomii

2 incize v genitofemorální rýze
v úrovní klitorisu

jehlu vedeme kolmo,
po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány
obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
TOT (outside-in)

trajektorii jehly ověříme palpací
1 cm za laterálním okrajem
ischiopubické kosti
proti ukazováku v kolpotomii

2 incize v genitofemorální rýze
v úrovní klitorisu

jehlu vedeme kolmo,
po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány
obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize
TOT (outside-in)

za digitální kontroly jehlu
vyvádíme kolpotomií

po fixaci pásku protahujeme
kanálem

za kontroly nástrojem ji volně
ukládáme pod střední uretru

močový katetr 2 dny

technika „inside–out“ vedení jehel zevnitř ven
TVT vs. TOT
Systematic review by Novara, 2010

efektivita 80-94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné

Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné

TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy)

TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné
(Cochran 2009)
TVT vs. TOT

výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82%

efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86%
(Stav 2010)

reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48%
(Stav 2010)


(Paick 2008)
seniorky starší 70ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí,
urgentní symptomatologie
(Groutz 2011)
vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky
Periuretrální implantáty

požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost,
- dlouhodobou objemová stabilita
- biokompatibilita
- částice nad 110μm velikosti

mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější
transmise tlaku na proximální uretru

přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce

neautologní: hovezí GAX kolagen (Contingen®), polyterafluoroethylen (Teflon®),
kyselina hyaluronová (Deflux®),
silikonové mikroimplantáty (Macroplastique®),
polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®), calcium hydroxyapatit (Coaptite®).

autologní: chondrocyty a myoblasty
Periuretrální implantáty

přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8)
- periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly
cystoskopem (na čísle 6 a 9)
- implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace)

profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD)

ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších
věkových skupinách

958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6M
34% 18M
(Ghoniem 2012)

bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu
AUS
28th Annual EAU Congress, Milan, 15-19 March 2013.
Shrnutí

tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G1)

TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační
symptomů

technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky

efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD

kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody

pubovaginální sling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační
symptomy

periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování

AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence

similar documents