Y Guia EASD (European Association for the Study of Diabetes ) 2014

Report
Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP
Especialista en Medicina Interna, Nutrición y diabetes e Hipertensión (Clinical
Hypertension, ASH specialist)
Escala de evidencia para
recomendaciones de la ADA
A) Clara evidencia de estudios bien conducidos, randomizados, controlados,
generalizables y con poder adecuado.
B) Evidencia en estudios de cohortes bien conducidos.
C) Evidencia proveniente de estudios no controlados o pobremente
controlados
E) Consenso de Expertos o Experiencia Clínica
CLASIFICACIÓN
Diabetes
tipo I
Diabetes
tipo II
Otros tipos
específicos
Diabetes
gestacional
Dificultades en la clasificación de DM
Ocasionalmente pacientes con DM 2 pueden presentar cetoacidosis.
De la misma manera niños con DM 1 tipicamente se presentan con síntomas
cardinales de poliuria/polidipsia y ocasionalmente con cetoacidosis diabética (CAD)
Puede haber dificultades para diagnóstico en niños, adolescentes y adultos
El diagnóstico verdadero llega a ser más obvio con el tiempo.
Otros tipos específicos de DM
Defectos genéticos de la
función de la cel. B
Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (MODY 1), del
cromosoma 7, glucoquinasa (MODY 2), del cromosoma 12, HNF1alfa (MODY 3), del DNA mitocondrial, otros
Defectos genéticos en la
acción de la insulina
Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, S. De RabsonMendenhall, diabetes lipoatrófica, otros
Enfermedades del
páncreas exocrino
Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del
páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía
fibrocalculosa, otros
Endocrinopatías
Acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma, otros
Inducida por drogas o
químicos
Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas
tiroideas, diazóxido, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoina,
alfa-interferon, otros
Infecciones
Rubeola congénita, citomegalovirus, otros
Formas poco comunes
mediada inmunológica/
S. del hombre rígido (stiff-man’ syndrome), anticuerpos contra el
receptor de la insulina, otros
Otros sindromes genéticos Sindromes de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Lawrence
asociados con DM
Moon Beidel, Prader Willi, ataxia de Friedreich, corea de
Huntington, distrofia miotónica, porfiria, otros
Diagnóstico de Diabetes
• Glucemia en ayunas
• Glucemia 2 horas post carga
• HbA1c ≥ 6.5% (ADA 2010)
Ventajas de la A1c
• No requiere ayuno
• Buena correspondencia con GPA y PTOG
• Menos perturbaciones día a día durante
períodos de stress y enfermedad
Desventajas de la A1c
• Costo mayor
• Correspondencia incompleta con con promedios de
glucosa en ciertos individuos
• Variaciones étnicas, anemias (↑), hemoglobinopatías
(↑), embarazo (↑), transfusiones, hemorragias (↓), tto
con Fe, vit B 12 (↓)→ preferir valores glucémicos
Crieterios para el diagnóstico de DM
A1c ≥ 6.5%*
o
GPA ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8 horas)*
o
PTGO ≥ 200 md/dl
75 g de glucosa anhidra disueltos en agua*
o
Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis
hiperglucémica + una glucemia plasmática
al azar ≥ 200 mg/dl .
--------------------------------------------------------* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el
resultado debería ser confirmado por repetición
Dx de Diabetes gestacional
Prediabetes
• GPA : 100-125 mg/dl
o
• PTOG 2 h post carga:
140-199 mg/dl
o
A1c 5.7-6.4%
En quienes buscar DM
Examinando en pacientes asintomáticos
Recomendaciones:
• Buscar diabetes y prediabetes en
personas asintomáticas en adultos de
cualquier edad en sobrepeso u obesidad
(IMC ≥ 25 kg/m2) y quienes tienen uno o
más factores adicionales de riesgo para
diabetes (tabla 4) . En aquellos sin
factores de riesgo la búsqueda debe
comenzar a los 45 años. B
• Si los exámenes son normales, repetir al
menos a intervalos de 3 años es razonable
E.
• Para búsqueda de diabetes o
prediabetes, A1c, GPA o PTOG 2 h post
carga son apropiados B
• En aquellos identificados con
prediabetes, identificar y si es apropiado,
tratar otros factores de riesgo CV. B
En quienes buscar DM
Table 4—Criterios para examinar diabetes en adultos asintomáticos
1.Adultos con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*) y factores de riesgo
adicional:
• inactividad física
• familiares en primer grado con diabetes
• Etnia o raza de alto riesgo: Africano Americano,Latino,Nativo
Americano ,Asiatico Americano, habitantes deIslas del pacífico
• mujeres con neonatos de 9 lb o que tuvieron diabetes gestacional
• hipertensión (140/90 mmHg o en terapia para hipertensión)
• HDL < 35 mg/dl (y/o TG de 250 mg/dl
• mujeres con SOP
• A1C 5.7%, ITG, o GAA en exámenes previos
• Condiciones asociadas con IR como obesidad y acantosis nigricans
• historia de ECV
2. En ausencia de los criterios de arriba, la búsqueda de diabetes
debería comenzar a la edad de 45 años
3. Si los resultados son normales , el examen debería repetirse al
menos a intervalos de 3 años, con siderando frecuencia mayor según el
resultado inicial del estado de riesgo ( por ej, si hay prediabetes,
revisar cada año)
* El riesgo de IMC puede ser más bajo en algunos grupos étinicos
Examinando para encontrar DM2 en
niños asintomáticos
Table 5—Criterios para examinar diabetes tipo 2 en niños
asintomáticos
1.Sobrepeso (IMC > percentil 85 por edad y sexo, peso por talla >
percentil 85, o peso > 120% del ideal para la edad.
Más uno de los siguientes factores:
• familiares en primero o segundo grado con diabetes tipo 2
• Etnia o raza de alto riesgo: Nativo Americano, Africano,
Americano, Latino, Asiático Americano o de las Islas del pacífico.
• Signos de IR o condiciones asociadas ( acantosis nígricans,
hipertensión, dislipidemia, Síndrome de ovarios poliquísticos , o
peso bajo para la edad gestacional)
• Historia materna de diabetes o diabetes mellitus gestacional
durante la gestación del niño.
Edad de iniciación: 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertad
ocurre a menor edad.
Frecuencia: Cada 3 años
Evaluación en DM
Evaluación en DM
Monitoreo de glucosa
MONITOREO DE GLUCOSA
RECOMENDACIONES
•Pacientes en múltiples dosis de insulina o bomba, deberían tener AMGS al
menos antes de comidas y meriendas ocasionalmente después de las comidas
y meriendas, ocasionalmente postprandialmente, al tiempo de dormirse,,
antes de ejercicio, cuando ellos sospechen baja de azúcar y de su corrección
hasta normoglucemia , y antes de tareas críticas tales como conducir (B).
▪ Como parte de un programa educativo, para decisiones y/o automanejo en
aquellos pacientes con aplicación menos frecuentes de insulina o
tratamiento sin insulina (E)
• Pacientes con AMGS deben tener instrucción y evaluación de su
saprendizaje y resultados como también de la destreza para ajustar su
terapia(E)
•Monitoreo contínuo de glucosa (MCG) combinado con regímenes intensivos
de insulina, pueden ser útiles para bajar A1c en adultos seleccionados ( edad≥
25 año)s con DM 1. (A)
•Aunque la evidencia para bajar A1c es menos fuerte en niños, quinceañeros y
adultos jóvenes, MCG puede ser de ayuda en estos grupos. El éxito
correlaciona con adherencia al uso del aparato ( C )
•MCG puede ser una herramienta complementaria a AMGS en aquellos con
hipoglucemia sin alertamiento y / o frecuentes episodios hipoglucémicos ( E)
MCG
MCG
MCG
Monitoreo de A1c
• En pacientes estables, logrando metas: Al menos
2 veces al año en pacientes quienes se encuentren en
metas de control ( y quienes tienen control glucémico
estable. (E).
• Cada 3 meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o no
se encuentren en metas de control: trimestralmente ( E).
• Usar la A1c al momento en que el paciente es atendido
brinda la oportunidad para cambios en el tratamiento más
oportunos (E).
Correlación de A1c con promedio de
glucemia
Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6
Metformina en prediabetes: Para
quienes?
• Individuos de muy alto riesgo ( ej:
historia de DMG, muy obesos y/o en
aquellos con hiperglucemia más
severa o progresiva.
• Personas con prediabetes a
menudo tienen otros factores de
riesgo
CV
como
obesidad,
hipertensión y dislipidemia, y tienen
riesgo mayor de eventos CV.
Mientras las metas de tratamiento
son iguales
que las de otros
pacientes sin diabetes, vigilancia
mayor debe ser garantizada para
identificar y tratar estos otros
factores de riesgo ( ej: fumar)
Metas glucémicas en adultos
• Una meta razonable de A1c para muchos
adultos sin embarazo es 7% (B)
• Pacientes con corta duración de diabetes,
larga expectativa de vida y enfermedad
cardiovascular no significativa , pueden tener
metas de ˂ 6.5% (B).
• Metas menos exigentes de A1c tales como ˂
8% pueden ser apropiadas para pacientes con
una historia de
hipoglucemia severa, expectativa de vida
limitada,
complicaciones
micro
o
macrovasculares, comorbilidades en extenso y
aquellos con diabetes de larga data en quienes
la meta general es dificil de lograr a pesar de
automanejo de la diabetes con educación,
monitoreo apropiado de glucosa y dosis
efectivas de agentes reductores de la glucemia
incluyendo insulina (C).
Elementos de decisión para establecer
metas de control glucémico
Metas glucémicas para adultos ( no
embarazadas) con DM
Metas de A1c en DM1
Metas para gestantes
Diabetes Mellitus Gestacional
• Preprandial: ≤ 95 mg/dl
• 1 hora post prandial: ≤ 140
mg/dl
• 2 horas post prandial: ≤ 120
mg/dl
DM 1 o 2 pre-existentes y
embarazo
● pre-comidas, tiempo de
acostarse, y glucosa durante
la noche: 60–99 mg/dl
● glucosa post prandial pico:
100 –129 mg/dl
● A1C 6.0
Cirugía bariátrica
▶En adultos con IMC ≥ 35 kg/m2 y DM 2 si ésta o asociada a
comorbilidades resulta dificil de controlar con cambios en estilo de vida o
terapia farmacológica.
▶ Se requieren cambios en estilo de vida y soporte y monitoreo
médicos. La evidenica para casos entre 30-35 kg/m2 de IMC es
insuficiente
Hiperglucemia e hipoglucemia dentro
del hospital. Definiciones
• Hiperglucemia: > 140 mg/dl
• Valores > 6.5% de A1c sugieren, en pacientes sin
diagnóstico, que la diabetes existía antes de la
hospitalización
• Hipoglucemia: Cualquier valor de glucosa < 70
mg/dl
• Hipoglucemia severa: < 40 mg/dl
• El nivel de alteraciones cognitivas comienza en ̴ 50
mg /dl en individuos normales.
Cuidado de Diabetes en el Hospital´.
Pacientes críticos
• Basados en el peso de la evidencia disponible, en la mayoría de las UCI la infusión de
insulina debería usarse para control de hiperglucemia sobre un valor de 180 mg/dl . Una
vez la insulina IV es iniciada el nivel de glucosa debe ser mantenido entre 140 y 180
mg/dl
• Podría haber beneficios a valores más bajos que los de este rango.
Aunque falta evidencia sólida, valores más bajos de metas podrían ser apropiados en
algunos pacientes.
• Un pequeño estudio sugirió que pacientes en UCI tratados con metas de 120-140 mg/dl
tuvieron balance nitrogenado menos negativo que aquellos tratados con metas más
elevadas.
Sin embargo, metas < 110 mg/dl, no están recomendadas. Protocolos para infusión de
insulina han demostrado seguridad y eficacia, bajas ratas de hipoglucemia y son
altamente recomendables.
UCI:
Comenzar no sobrepasando umbral de 180 mg/dl
Una vez se ha comenzado insulina, el nivel de glucosa
debería mantenerse entre 140 y 180 mg/dl
Objetivos más bajos de glucosa ( 110-140 mg/dl) pueden
ser apropiados en pacientes seleccionados
Objetivos menores de 110 mg/dl o mayores de 180 mg/dl
no se recomiendan
Cuidado de Diabetes en el Hospital.
Pacientes hospitalizados fuera de UCI
• Basados en la experiencia y juicio clínico . No hay
clara evidencia para metas de glucemia.
• Si están tratados con insulina:
Meta antes de comidas: <140 mg/dl y al azar: <180
mg/dl.
• Reconsiderar regimen de insulina si la glucemia cae
por debajo de 100 mg/dl.
• Modificar el regimen si < 70 mg/dl a menos que el
evento pueda ser explicado por otros factores ( tales
como saltarse una comida).
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Plan de alimentación- Prevención de
DM
◉ a) Un alto consumo de grasas (incluso
superior al 40% de la energía total), pero
principalmente en forma de aceite de oliva
(más del 20% de la energía total), tanto para
cocinar como para aderezar los platos.
◉ b) Un elevado consumo de cereales no
refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos
secos.
◉ c) Un consumo moderado-alto de
pescado.
◉
d) Un consumo moderado-bajo de carne
blanca (aves y conejo), y productos lácteos,
principalmente en forma de yogurt o queso
fresco.
◉ e) Un bajo consumo de carne roja y
productos
derivados
de
la
carne.
◉ f) Un consumo moderado de vino con las
comidas
Macronutrientes en DM
• La mezcla de carbohidratos,
proteinas y grasas debe ajustarse a las
metas metabólicas y preferencias
individuales de las personas con
diabetes ( C ).
•El monitoreso de carbohidratos, ya
sea por conteo,
preferencias o
estimación basada en la experiencia se
mantienen como una estrategia clave
para lograr el control glucémico (B).
• La ingesta de grasas saturadas
debería ser ˂ 7% de las calorías totales
(B).
• La reducción de grasas trans baja el
colesterol LDL y aumenta el HDL (A),
por consiguiente, la ingesta de grasas
trans debe minimizarse ( E ).
Educación y soporte para automanejo
en DM
Ejercicio
Evaluación previa
• El ejericicio en DM1 puede empeorar
la cetosis.
•Adición de carbohidratos si la
glucemia previa al ejercicio es ˂ 100
mg/dl.
• En RD Proliferativa o no proliferativa
severa evitar aeróbicos intensos o
ejercicios contra resistencia.
• Evaluar los pies en presencia de PND.
• Evaluación CV en presencia de NAC.
• Adultos con DM deberían hacer por lo menos 150 min/ semana de ejercicios
aeróbicos de intensidad moderada al 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima,
distribuida al menos en 3 veces por semana con no más de 2 días consecutivos sin
ejercicio (A)
• Si no hay contraindicación, ejercicios contra resistencia al menos 2 veces/ semana (A)
Evaluación psicosocial y seguimiento
● Monitoría
● Resultados
Metas de presión arterial
Metas lipídicas
• cLDL ˂ 100 mg/dl
•cHDL ˃ 40 mg/dl en hombres y
˃ 50 mg/dl en mujeres
• TG ˂ 150 mg/dl
Agentes antiplaquetarios
•75-162 mg/día de ASA como una estrategia de
prevención primaria en DM 1 y 2 con riesgo CV
aumentado (˃ 10% a 10 años). No así con riesgo CV
˂ 5%. Con riesgo entre 5-10%, se requiere juicio
clínico.
•75-162 mg/día como una estrategia de
prevención secundaria en aquellos con diabetes e
historia de enfermedad CV (A).
•ASA y clopidogrel combinados son razonables
por 1 año después de un SCA (B)
Dejar de fumar
• Aconseje a todos los pacientes que no fumen o usen productos del
tabaco ( A)
• Incluya consejería para parar de fumar y otras formas de tratamiento
como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. (B)
Estadíos de ERC
Cómo estimar la tasa de filtración
glomerular?
1.3
39
•
•
79
Excreción anormal de albúmina
Relación albuminuria/creatinuria
Complicaciones de la DM
Complicación
Frecuencia de Cuándo
búsqueda
estudiar?
Intervencio
nes mejores
EAC
No rutinaria
asintomáticos.
Evluación anual
de FR
Síntomas
atípicos o
típicos y ECG
patológico
ASA, anti HT
estatinas, IECA,
ARA II, β
bloqueadores
Nefropatía
Al inicio del Dx
y anual.
Creatinina,
relación A/C
DM1 ≥ 5 años.
Todos DM 2
Optimice
glucosa y PA,
ARA II e IECA.
0.8-1.0 mg/kg
proteinas/día
Retinopatía
Inicial y anual.
Fundoscopia
con DP. Más fc
si hay
retinopatía
Diabéticas
planeando
embarazo o en
primer
trimestre
Foto-laser. Anti
VEGF. ASA para
cardioprotec..
puede ser
administrada
Neuropatía
Inicial, DM1˃5
años. Anual
Con estudio EF
solo en casos
atípicos. Buscar
NAC
Alivio
sintomático con
medicamento
Cuidado de pies
Anual,
completo , I T/B
Deformidades
Ulceras /amp.
Claudicación
Educación,
calzado,ejercici,
cirugía.
De la teoría a la práctica
Paciente de 64 años con sobrepeso, polidipsia, poliuria, pérdida de
peso, pérdida de fuerza muscular global y glucemia 240 mg/dl al llegar
al servicio de emergencias. 15 días de evolución .
Requiere:
A) Pruebas de laboratorio confirmatorias
B) Usted tiene bases para diagnosticar DM 2
C) Debe practicarle HbA1c
D) Debe considerar hiperglucemia de stress
Cuál es su diagnóstico
• Mujer de 72 años asintomática, con IMC de 29 kg/m2 y
con HbA1c: 7.0% y sin tratamiento antidiabético
• 2 años atrás glucemia en ayuno normal.
• Se repite HbA1c a los 8 días y el resultado es de 6.8%
Usted considera que en esta paciente el diagnóstico más probable es:
A) Diabetes Méllitus tipo 2
B) LADA
C) Prediabetes
D) Síndrome metabólico
Otro caso
Anciana quien sale del Hospital despúes de fractura de fémur intervenida
quirúrgicamente.
Durante la hospitalización le encontraron GPA en 138 mg/dl.
20 días después de haberle dado de alta tuvo HbA1c: 7.8%
Este caso para el diagnóstico de DM amerita:
A) PTGO
B) Repetir glucemia en ayunas
C) Descartar hiperglucemia de stress
D) Repetir HbA1c
E) No requiere confirmación diagnóstica
Caso frecuente
Paciente obeso con sospecha de diabetes méllitus tipo 2 a quien se le practica
glucemia en ayunas (GPA) con resultado de 130 mg/dl. Seguidamente le ordena A1c
cuyo resultado es 6.4%
En este caso y a continuación usted:
A) Repetiría la HbA1c
B) Repetiría la GPA
C) Haría el diagnóstico de prediabetes
D) Ordenaría PTGO
Caso frecuente
Joven de 24 años con IMC de 32 kg/m2, con Hb A1c en 7.3% y GPA de 100 mg/dl.
Uste repite HbA1 y encuentra valor de 7.2%
Usted considera a este joven como
A) DM tipo 1
B) DM tipo 2
C) Prediabético
D) Ordenaría PTGO
Diagnóstico?
52 años, PTOG: 144 mg/dl a las 2
horas post carga; HbA1c: 5.9%
Su diagnóstico es:
A) Diabetes mellitus tipo 2
B) Prediabetes e insulino-resistencia
C) Síndrome Metabólico
D) Ninguna de las anteriores
Relación entre la A1c y la glicemia “promedio”
5
A1c
Promedio de glicemias Promedio de glicemias
Criterio anterior
Criterio actual 2008
100
6
135
7
170
8
205
9
240
10
275
11
310
12
345
97
126
154
183
212
240
269
298
Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6
Probando el cálculo
Señora con DM 2 y A1c en 5.7%
Su glucemia promedio es de:
A)
B)
C)
D)
117 mg/dl
130 mg/dl
157 mg/dl
212 mg/dl
Caso clínico
Primigestante en 27 semanas de embarazo con GPA de 90 mg/dl y PTOG (75 g)
con valores a la hora de 179 mg/dl y a las 2 horas de 160 mg/dl. No tiene
antecedentes de diabetes mellitus.
Su diagnóstico es:
A) Diabetes gestacional
B) Diabetes pregestacional
C) Prediabetes
D) Ninguna de las anteriores

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