Aanmeldingsformulier Philips Health support

Report
Aanmeldingsformulier Philips Health support
Datum aanmelding
Werkgever
Organisatieonderdeel
i i i
Locatie
Naam aanmelder
i
Naam bedrijfsarts
Producten i Kies een product...
1 Indien u in uw zorgnetwerk meerdere zorgverleners heeft die het gevraagde product kunnen uitvoeren, kunt u hieronder een eventuele voorkeur voor een praktijk opgeven
Naam praktijk/zorgverlener:
Vestigingsplaats:
2 B
ij inzet Psychologische Zorg hieronder de gegevens van de contactpersoon van de werkgever (niet de Bedrijfsarts) invullen, ten behoeve van procesmatige rapportage en
telefonisch contact
Naam
Telefoonnummer
Functie
E-mail
Bij inzet Psychologische Zorg met vermoeden van een DSM-stoornis verplicht de AGB code van de Bedrijfsarts invullen (zie hiernaast)
Beschrijf onder ‘Toelichting’ de (vermoede) psychische stoornis. Voor hulp bij het bepalen van wel/geen vermoeden van een stoornis, klik hiernaast Digitale Verwijshulp
AGB code Bedrijfsarts
3 Bij aanvraag Expertise onderstaande gegevens invullen:
Telefoonnummer bedrijfsarts
E-mailadres bedrijfsarts
i Gevraagde Expertise
i Expertise op het gebied van:
Maak uw keuze...
Anders, namelijk
Wilt u na de Expertise een offerte voor de vervolgbehandeling ontvangen?
Gegevens werknemer
Naam werknemer (incl. voorletters + evt. meisjesnaam)
Ja
Nee
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Adres
Postcode & Woonplaats
i Burger Service Nummer
i
Land
Tel. nr. werk
Verzuimend
i
Tel. nr. privé/mobiel
Nee
E-mailadres
Ja, vanaf
Door toezending van bovenstaande gegevens aan IAK en/of VGZ verklaart Aanmelder namens Werkgever dat de (aan te melden) Werknemer uitdrukkelijk en ondubbelzinnig
heeft ingestemd met aanmelding bij Philips Health support en het verwerken van zijn/haar (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals vermeld op de door IAK ter
beschikking gestelde informatie en/of formulieren.
XF9209-201602
Toelichting
BEWAAR
PRINT
VERZEND

similar documents