Cirrosis Hepática

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Cirrosis Hepática
Coral López Martínez R4MI
S
Definición
S Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de
fibrosis en respuesta a daño crónico del hígado.
S Conforme la cascada de destrucción hepática progresa, el
paciente muestra signos de función mental, física y
bioquímica disminuida.
S  Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal.
S  Muerte
Lancet 2008; 371: 838–51
Epidemiología
S Prevalencia exacta se desconoce
S 0-15% o 400 000 en USA
S 30, 000 muertes/año
S 373 000 hospitalizaciones en 1998
S 10, 000 muertes  Cáncer hepatocelular
S La mayoría en hígados cirróticos
Lancet 2008; 371: 838–51
Epidemiología
S Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO alcohólica y
VHC
S 1% de la población cirrosis histológica
S Existe tendencia a aumentar incidencia de hepatocarcinoma
S Sobretodo asociado a VHC
S Cirrosis “silente”: 10% de autopsias
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
S Fibrosis: reemplazo de tejido dañado por cicatriz colagenosa.
S Causa de enfermedad hepática
S Factores ambientales
S Factores del huésped
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
S Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en una
continuación anormal de la fibrogénesis.
S Existe distorsión de la vasculatura
S  cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas hepáticas
S  compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el
parénquima hepático adyacente.
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
S Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado
sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de
Dise.
S Este contiene células hepáticas estelares y algunas células
mononucleares.
S Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se
encargan de todas las funciones del hígado conocidas.
S En cirrosis: CAPILARIZACION.
Lancet 2008; 371: 838–51
Fisiopatología
Lancet 2008; 371: 838–51
Hipertensión Portal
S
Liver International 2005: 25: 1079–1090
Fibrogénesis hepática
S Proceso complejo:
S Acumulación de proteínas de matriz extracelular
S Contracción tisular
S Alteración de flujo sanguíneo
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Cascada fibrogénica
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Activación células estelares
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Síntesis de Endotelina
S
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Endoteliopatía
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Hipertensión Portal
Liver International 2005: 25: 1079–1090
Hipertensión Portal
Liver International 2005: 25: 1079–1090
“Regresión o reversión???
Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937
Etiología
S
Infecciosa
S
S Hepatitis viral
S
S Hemocromatosis
S Enf. Wilson
Autoinmune
S Deficiencia de alfa-1
S CBP
antitripsina
S CEP
S HAI
S
Vascular
Hereditaria
S
Alcohol
S NASH
S Síndrome de Budd- Chiari
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Otras
S Fármacos
S α metildopa
S Amiodarona
S Hipervitaminosis A
S Metabólicas
S A. Glucogeno
S Mucopolisacaridosis
S Infecciosas
S Sífilis
S Esquistosomiasis
S Cardiaca
S Enfermedad injerto vs huésped
S Obstrucción biliar secundaria
S Sarcoidosis
S Intoxicación
S Tetracloruro de carbono
S Dimetilnitrosamina
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Factores contribuyentes al riesgo de
desarrollar cirrosis:
S Cirrosis por VHC:
S Cirrosis por NASH
S Consumo moderado de
S Edad mayor
alcohol.
S Edad > 50 años.
S Género masculino.
S Obesidad
S Resistencia a la insulina o
DM 2
S HAS
S Hiperlipidemia
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
S Indolente, asintomática.
S Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia o
hallazgos radiológicos.
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
S Ginecomastia, pérdida de patrón
vello.
S
Aumento
de
conversión
de
androstenediona a estrona y
estradiol,
disminución
de
degradación hepática de estradiol.
S Hipogonadismo
S Efecto tóxico directo de alcohol o
He.
S Disminución de la líbido e
infertilidad.
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
S Exploración de abdomen
S Hígado aumentado de volumen, doloroso.
S Más común: Díficil de palpar.
S Esplenomegalia
S Ascitis
S Disminución sobrevida 50% a 2 años.
S Cabeza de medusa
S Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Presentación clínica
S Asterixis
S Encefalopatía hepática.
S Fetor hepaticus
S Dimetilsulfido
volátil, especialmente
portosistémicos e insuficiencia hepática.
en
cortocircuitos
S Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular.
S Catabolismo.
S DM 2
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
Marcadores bioquímicos
S No hay un sólo marcador para cirrosis.
S Pruebas de funcionamiento hepático:
S AST y ALT: daño hepatocelular.
S
Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis.
S Radio AST/ALT:
S
Normal 0.8.
S
Hepatitis alcohólica 2:1
S
NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis.
S
E: 75% y S: 32-83% para cirrosis
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos
S Pruebas de funcionamiento hepático:
S TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD)
S TP predice probabilidad de sobrevida.
S
Correlaciona con el grado de fibrosis.
S
** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.
S Albúmina sólo sintetizada en el hígado.
S
** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos
S Trombocitopenia:
S < 150 000
S Moderada: 50 000 – 75 000 (13%)
S Hiperesplenismo
S Disminución de producción, destrucción aumentada y
disfunción plaquetaria.
S Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en pacientes
con VHC.
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Marcadores bioquímicos
S Bilirrubina
S Alteración en excreción, exacerbada por inflamación sistémica.
S Inmunoglobulinas
S Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia
ganglios linfáticos  estimulación de células plasmáticas.
S Desordenes de Na
S Anemia
S Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa,
pérdidas gastrointestinales.
Lancet 2008; 371: 838–51
Marcadores bioquímicos
S Predecir cirrosis:
S PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1).
S FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.
S
En pacientes con VHC
S FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina,
apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Marcadores bioquímicos indirectos
S Estudios de función metabólica:
S Aliento con C- aminopirina (ABT)
S
Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad
enzimática microsomal.
S
Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del
radiotrazador por la N-demetilasa (P450).
S
Se mide el CO2 exhalado
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Marcadores bioquímicos indirectos
S Estudios de función metabólica:
S Depuración de verde de indocianina.
S
Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin
recirculación enterohepática.
S
Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Marcadores bioquímicos directos
S Cambios de matriz extracelular
S Péptido procolágeno
S Colágeno tipo IV
S Laminina
S Ácido hialurónico
S TGF-β
S Meetaloproteinasas de matriz
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Fibroscan
S Elastografía transitoria (Fibroscan)
S Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica vía
transductor intercostal.
S Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda.
S Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa)
S Rápido, no invasivo y reproducible.
Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Elastografía (Fibroscan)
S Lóbulo derecho, paciente
en decúbito dorsal y brazo
derecho en abducción
máxima.
S Especialmente es pacientes
con infección por VHC.
S Limitado por:
S Obesidad, ascitis y
pequeños espacios
intercostales.
Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
Marcador bioquímico
Alcohólica
AST/ALT > 2
GGT 
Deficiencia de α-1 antitripsina
 de α-1 antitripsina
HAI
ANA’s +
ASMA +
LKM +
Globulinas 
VHB
HbsAg ± eAg
HepB DNA
ALT, AST 
VHC
VHC Ab +
RNA VHC +
ALT, AST 
Hemocromotasis hereditaria
Sat Transferrina > 45%
Ferritina 
Mutación gen HFE
CBP
AMA +
IgM 
CEP
P- ANCA 
Enfermedad de Wilson
Ceruloplasmina < 20
Excreción urinaria de cobre >
100 mcg
Diagnóstico etiológico
Etiología
S
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Hallazgos radiológicos
S No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de
cirrosis.
S Pueden detectar:
S Hepatomegalia
S Esplenomegalia
S Nodularidad hepática
S Ascitis
S Trombosis de vena porta
S Hipertensión portal
S Várices
S HCC
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Hallazgos radiológicos
S USG abdomen
S Primer estudio solicitado, barato.
S Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación.
S Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular.
S Atrófico.
S Hipertrofia del lóbulo caudado.
S
Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%.
S Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales.
S Doppler
S
Trombosis o Fuga hepato-portal
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S
USG
Hallazgos radiológicos
S TC o IRM
S Definir la severidad de cirrosis
S Diámetro de bazo
S Ascitis
S Colaterales
S Si se sospecha de HCC  contrastados
S IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm
S IRM detecta contenido graso o He
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S
TC
INR elevado, plaquetopenia
Estigmas de enfermedad
hepática
Enfermedad prolongada
Esplenomegalia/ hígado
irregular
No- invasivo
Evaluación sérica de fibrosis
hepática/fibroscan/combinación
No Biopsia
Confirmar con estudio sérico de
fibrosis hepática
/fibroscan/combinación
Enfermedad temprana
Estudios seriados c/ 6-12 meses
Cirrosis aparente
Biopsia hepática
Screening de várices y HCC
Sospecha clínica de fibrosis
avanzada
Función de síntesis preservada
Examen físico normal
Duración corta de enfermedad
Imagen normal
S
Biopsia hepática
S “Gold Standard” para diagnóstico.
S S. 80% E. 100%
S Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.
S Depende del número y tamaño de muestras.
S Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis
 PRONÓSTICO.
S No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.
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Biopsia hepática
S Se prefieren agujar cortantes vs succión  Evitar fragmentación
S El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.
S 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones.
S Dolor
S Hipotensión
S 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.
S Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000.
S Es mayor en cirrosis
S Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o si
será abordaje transyugular
Lancet 2008; 371: 838–51
Patrones histológicos
S Comunes:
S Necrosis hepática parenquimatosa.
S Regeneración nodular que reemplaza tejido normal.
S Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz.
S Clasificación:
1.
2.
3.
Micronodular
Macronodular
Mixta
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Escalas
S
Progresión: cirrosis compensada a
descompensada.
S Afectan pronóstico:
S Aceleran deterioro:
S Ascitis
S PBE
S Ictericia
S Hidrotórax hepático
S Sangrado variceal
S S. Hepatorenal
S Encefalopatía porto-
S Hipertensión portopulmonar
sistémica
S HCC
S TVP
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Progresión: cirrosis compensada a
descompensada.
S Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años.
S Screening de Várices GE y HCC.
S Inmunización vs VHB y VHA
S Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico.
S Depende de:
S Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función
hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto.
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Progresión: cirrosis compensada a
descompensada.
S Abstinencia de alcohol mejora SV.
S IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda progresión
y disminuye riesgo de HCC.
S Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente.
S Ascitis
es la primera
descompensación.
y
más
común
causa
de
S Mortalidad a 2 años 50%.
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Consenso Internacional Baveno IV
Estadio 4
Estadio 3
Estadio 2
• Ascitis ±
Várices
• Sangrado
variceal ±
Ascitis
• Várices
• No ascitis
Estadio 1
• No várices
• No ascitis
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Escalas pronosticas
S Child- Pugh – Turcott
S Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV.
1 pto
2 pto
1 pto
Ausente
Médicamente
controlada
Pobremente
controlada
Ausente
Médicamente
controlada
Pobremente
controlada
Bilirrubina (mg/L)
< 20
20 30
> 30
Albúmina( g/L)
< 35
28-35
< 28
INR
< 1.7
1.7 – 2.2
> 2.2
Encefalopatía
Ascitis
Lancet 2008; 371: 838–51
Escalas pronosticas
S MELD (Model for End Stage Liver Disease)
S Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS.
S No incluye hipertensión portal o ascitis.
Lancet 2008; 371: 838–51
Tratamiento
Enfermedad
Tratamiento
Hepatitis B
Lamivudina
Hepatitis C
IFN - α
HAI
Corticoesteroides
Obstrucción biliar
Descompresión quirúrgica
Hemocromatosis
Depleción de He
Hepatitis
alcohólica
Corticoesteroides
CBP
Ácido ursodesoxicólico,
MTX
NASH
PPAR ligandos
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Tratamiento
Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos
Agente
Enfermedad
Eficaci
a
Seguridad
Comentario
Colchicina
Misc
+/-
++++
Inhibe síntesis de colágeno
IFN-γ
VHC
+/-
++
Efecto sobre CE
ARA
Misc
±
++
Efecto sobre CE
PPAR
NASH
++
++
Efecto sobre CE
Pirfenidona
Misc
+/-
+++
A través de citocinas.
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Colchicina
S Inhibe la polimerización de microtúbulos.
S CBP falló para disminuir fibrosis.
S Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis.
S Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs
placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró
fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el grupo
placebo.
S Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis y
moralidad.
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Compuestos con efecto antifibrótico
potencial con efecto indirecto
S Peroxidación lipídica y Sistema inmune
Agente
Enfermedad
Eficacia
Seguridad
Comentario
Silymarina
ETOH
+
+
Antifibrótico por anti-oxidativo
IL-10
VHC
++
+
Aumenta carga viral
Malotilato
ETOH
-
+++
Polienilfosfofatidilcolina
ETOH
-
++++
Propiltiuracilo
ETOH
-
++
S- adenosilmetionina
ETOH
+
+++
A. Ursodesoxicólico
Múltiple
++++
++++
Vitamina E
VHC, NASH
-
++++
Anti-TNF
ETOH
++
+
Mayoría de los estudios en CBP
Anti-inflamatorio
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Screening y tratamiento de
Complicaciones
S Hipertensión Portal
S Várices gastroesofágicas.
S Ascitis
S
Peritonitis Bacteriana Espontánea
S Encefalopatía Hepática
S Hepatocarcinoma
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
S
Hipertensión Portal
Várices gastroesofágicas
S Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta y VCI.
S Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de
enclavamiento en venas hepáticas = HVPG.
S Normal HVPG 5 mmHg.
S Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg (várices).
S Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.
Várices gastroesofágicas
S
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–
962
Várices gastroesofágicas
Pacientes sin várices en endoscopia inicial:
Cada 2 -3 años
Progresión a várices moderadas/grandes a
sangrado < 10% a 3 años.
Pacientes con várices pequeñas y
progresión esperada 10-15% por año
Cada 2 años
Pacientes con cirrosis avanzada
Cada 6 meses a 1 año
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Tratamiento
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Prevención del primer sangrado
S Betabloqueadores no selectivos
S Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión portal sin
várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE LOS DOS
GRUPOS.
S Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño???
S
Consenso de Baveno IV
S
Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo de
sangrado y sangran igual.
S
Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil.
S
 Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Prevención del primer sangrado
S Ligadura Endoscópica (EBL)
S Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano tamaño.
S Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs betabloqueadores
en prevención de primer sangrado.
S
S
S
S
S
Consenso de Baveno IV
Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis.
EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de
mediano/gran tamaño.
Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura.
Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se erradican
mejor, menor recurrencia.
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Profilaxis Primaria
S
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Tratamiento
S
Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186
Tratamiento
S
Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186
Profilaxis Secundaria
S Para
pacientes que no recibieron
Betabloqueador o EBL o ambos.
profilaxis
primaria:
S Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con betabloqueador,
evaluar dosis apropiada:
S Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores  EBL
S Si EBL falla  TIPS
S Considerar TH en Child-Pugh B o C
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Ascitis
S Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10 años.
S Denota la transición de cirrosis compensada a
descompensada.
S Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia renal.
S Media de SV 2 a 5 años
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Evaluación
S Determinar la causa.
S 85% debido a cirrosis.
S 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC derecha,
mixedema y causas renales.
S Paracentesis diagnostica:
S Ascitis de reciente inicio
S Hospitalizados con ascitis cirrótica
S Ascitis cirrótica con descompensación
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Evaluación
S Análisis de líquido:
S Cuenta celular
S
Leucocitos totales
S
PMN
S Cultivo bacteriano
S Proteínas
S
SAAG
S
El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE
proporcional a presión portal.
S DHL y glucosa (PBE)
S Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Evaluación
SAAG, g/dL
≥ 1.1
< 1.1
Proteínas totales g/dL
< 2.5
Cirrosis
Síndrome Nefróticos
Insuficiencia hepática aguda Mixedema
≥ 2.5
IC congestiva
Pericarditis constrictiva
Budd-Chiari
Enfermedad veno-oclusiva
Carcinomatosis Peritoneal
Peritonitis Tb
Ascitis pancreática
Ascitis quilosa
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Tratamiento
S Restricción de Na y diurético
S 2 g/día (88 mEq)
S 10% responden con restricción de Na.
S 65% se controlan con espironolactona
S
Dosis inicial 100 mg/día
S
Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día
S
Hipercalemia
S 25% con diurético de asa.
S
Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160 mg/día
S 90% se puede manejar ambulatoriamente.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Tratamiento
S Complicaciones:
S Empeoramiento de función renal.
S Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o edema.
S
Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se moviliza)
S Hipotensión ortostática
S Encefalopatía
S Hiponatremia dilucional
S Después se debe reajustar dosis de diurético.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Paracentesis terapéutica
S En ascitis a tensión y retención importante de Na.
S Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea AASLD)
S Más efectiva en eliminar ascitis.
S Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal
(3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%)
S Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o muerte.
S Infusión de albúmina 25%
S 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida.
S Dextran 70 es menos efectivo que albúmina.
S Terlipresina es una alternativa
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Ascitis refractaria
S Debida a retención renal de Na.
S Ocurre 10 - 20%.
S Adecuada restricción de Na y recibe dosis máximas
tolerables de diuréticos sin la pérdida de peso deseada
S 400 mg/día de Espironolactona
S 160 mg/ día de Furosemida
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Ascitis refractaria
S No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de:
MORTALIDAD 70%.Child C
S Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida.
S TIPS
S Pacientes que no toleran paracentesis repetidas.
S CTx en pacientes > 70 años, Child C.
S Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses.
S Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con disminución de
PARA y aldosterona.
S 20% desarrollan encefalopatía hepática.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Encefalopatía Hepática
S Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una gran
variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y alteraciones motoras.
S Asociada a edema cerebral.
S 30 – 45% de pacientes con cirrosis.
S 10 – 50% de pacientes con TIPS.
S EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 – 60%.
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Clasificación:
Congreso Mundial de Gastroenterología
S Tipo A
S EH asociada a insuficiencia hepática aguda.
S Tipo B
S EH asociada a Bypass porto-sistémico sin enfermedad hepática
intrínseca.
S Tipo C
S EH asociada a cirrosis e hipertensión portal.
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Presentación clínica
S
Habla monótona, lenta.
S
Hiperventilación
S
Pérdida de habilidades motoras
finas
S
Convulsiones
S
Confusión, Coma
S
Postura de descerebración
decorticación
S
Movimientos extrapiramidales
S
Hiperreflexia, Babinski, clonus
S
Asterixis
/
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Grados
• Confusión, cambios de humor o comportamiento.
• Lentitud, comportamiento inadecuado.
• Estupor, habla con inarticulación de palabras, pero capaz de obedecer
órdenes pequeñas, confusión marcada.
• Coma
Factores precipitantes
S
Aumento N
S STD
S Ingesta proteica
S Azoemia
S Constipación
S
Desorden electrolítico
S Hipo Na
S Hipo K
S Acidosis/alcalosis metabólica
S Hipoxia
S Hipovolemia
S
Drogas
S
Misceláneos
S Infección
S Cirugía
S Enf. Hepática superpuesta
S Enf. Hepática progresiva
S TIPS
S Narcóticos
S Sedativos
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Tratamiento
Dosis de medicamentos para EH
Lactulosa (10g/15ml)
L- ornitin- aspartato
2-4 ámpulas/24 hrs
Dieta: 081 g/kg/día
Oral /SG)
30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3 deposiciones/día.
Enema
300 ml lactulosa + 700 ml SS, c/4-6 hr
Neomicina
Oral/NG
4 – 12 g/d dividido c/46 hr
Rifaximina
Oral
1200 mg/d, dividido c/8 hrs
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Peritonitis Bacteriana Espontánea
S Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril).
S Dividida en 3 grupos:
S PBE
S Ascitis neutrocítica con cultivos negativos
S Bacteriascitis
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Peritonitis Bacteriana Espontánea
S 10 – 30% de pacientes con ascitis.
S Alta letalidad (80-100%)
S 40 -70% presentas recaídas.
S SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%.
S SV a 2 años post-PBE: 20%
S SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20%
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Etiología y patogénesis
S
S
Gram negativos 65% (E. Coli y
Klebsiella).
S Hospitalizados
Cocos Gram +.
S Ambulatorios.
S
Sobrecrecimiento bacteriano (2060%)
S
Aumento permeabilidad
intestinal
S
Translocación bacteriana
S
Inmunosupresión
 IVR, Urogenitales, asociada a
catéteres (bacteremia)
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Presentación clínica
S Asintomática.
S Fiebre/ febrícula.
S Dolor abdominal difuso.
S Aumento de ascitis
S Deterioro de EH
S Vómito
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Diagnóstico
S Paracentesis diagnóstica:
S >250 PMN/mm o > 400 leucos/mm
S Cultivo no necesario, son positivos sólo 30%.
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Abordaje diagnostico
> 250 PMN líquido
de ascitis
Cultivo bacteriano
Positivo (no
contaminado)
Negativo
PBE
Antibióticos
Si
No
Probable PBE
Otras causa de PMN
Si
No
Diagnostico específico
Ascitis neutrocítica
cultivo negativo
S
Bacteriascitis
S Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no
contaminado.
S Se repite paracentesis:
• Tratar como PBE
• Antibióticos
• Sin tratamiento
Prevención primaria
S Pacientes sin PBE previa con STD
S Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl
S Bilirrubina total > 3. mg/dL
S Plaquetas < 98 000/mm3
S Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Tratamiento
S Cefalosporina de 3ª generación.
S Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días.
S Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día.
S No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x 7- 10 días.
S Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg en el
tercer día disminuye daño renal.
S Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL,
Bilirrubina > 4 mg/dL.
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Prevención secundaria
S Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1 año.
S Norfloxacino 400 mg/día
S Ciprofloxacino 750 mg/ semana
S Reducción de riesgo de PBE 20%
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
Complicaciones Pulmonares: Síndrome
Hepatopulmonar
S Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por
vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad
hepática.
S Triada:
S Gradiente A-a elevado
S Enfermedad Hepática
S Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar
S Prevalencia 5 – 32%
S SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po2 < 50 mmHg
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Fisiopatología
S
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Manifestaciones clínicas
S Platipnea
S Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito.
S Ortodeoxia
S Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en
decúbito.
S Disnea con ejercicio
S Telangiectasias
S Cianosis e hipocratismo digital
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Diagnostico
S Clínica
S Radiografía de tórax inespecífica.
S Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de
función pulmonar.
S Ecocardiograma
1. Po2 < 80 mmHg o gradiente A-a > 15
mmHg al aire ambiente.
2. Hallazgos ecocardiográficos o captación
anormal en gamagrama
3. Hipertensión portal con/sin cirrosis
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Diagnostico
S Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc)
S Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar
S Angiografía pulmonar
S
Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg
S
Evalúa malformaciones AV pulmonares
S Estudio de cortocircuitos
S Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y de pie.
S Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Tratamiento
S No hay tratamiento efectivo
S Trasplante hepático
S No beneficio:
S Antibióticos
S Betabloqueador
S Esteroide
S Ciclofosfamida
S ON inhalado
S Inhibidores ON
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Hidrotórax hepático
S Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en pacientes con
cirrosis y sin enfermedad cardiaca, pulmonar o sistémica
primaria.
S Mecanismo???
S Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad pleural.
S Presión intratorácica negativa en inspiración.
S Clínicamente
S
Disnea, tos, malestar torácico (no específicos)
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Diagnostico
S Radiografía de tórax
S DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2%
S Toracocentesis
S Descartar otra patologías
S TC
S Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural
S USG abdominal
S Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Tratamiento
S
Evaluar para trasplante hepático.
S
Restricción de Na y diuréticos.
S
Toracocentesis terapéutica.
S
TIPS
S
Pleurodesis
S
Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina)
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
Complicaciones renales
S Frecuente en pacientes con cirrosis.
S Insuficiencia renal connota peor pronóstico.
S Alta mortalidad (especialmente en SHR)
S Marcadores clínicos sobre estiman función renal.
S MDRD, Cockcroft-Gault
S Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular, alt.
Síntesis de creatina en hígado)
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Complicaciones renales: Clasificación
PRERENAL
S
Vómito, diarrea
S
Diuresis excesiva
S
Hemorragia
S
Disfunción circulatoria
S
SHR
S
Síndrome compartamental
abdominal
S
Fármacos (AINE’s, IECA)
S
INTRÍNSECA
S
POST-RENAL
S
GMN
S
HPB
S
GMNMP,
Crioglobulinemia (VHC)
S
Vejiga neurogénica
S
Nefrolitiasis
S
Necrosis papilar en
enfermedad hepática
alcohólica
S
Nefropatía membranosa
(VHB)
S
Nefropatía por IgA
S
Nefritis intersticial
S
NTA
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
GLOMERULOPATIA
(crioglobulinas, C3, C4)
OBSTRUCTIVA
SHR
Complicaciones renales:
Abordaje
Susp
diurético/IECA
Expansión de
volumen
Si mejora:
PRERENAL
S
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Síndrome Hepatorenal
S Desorden funcional, sin daño estructural renal de base.
S En enfermedad hepática avanzada + otras complicaciones.
S En ascitis 20 – 40% en 1-5 años.
S Desencadenante: Infección.
S Estudio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14% curso
progresivo.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Fisiopatología
Empeoramiento
función hepática
Vasoconstricción
extra esplácnica
GC disminuido
Enfermedad
hepática.
GC aumentado
Retención de Na
(SRAA).
ADH aumenta.
Vasodilatación
esplácnica
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Diagnostico
S Exclusión
S Criterios diagnósticos: International Ascites Club
Cirrosis con ascitis
Cr > 1.5 mg/dL
No mejoría de Cr (a < 1.5 mg/dL) después de 2 días o más de Tx de suspensión
de diurético y expansión de volumen con albúmina (1g/kg/d)
Ausencia de choque
No tratamiento reciente con nefrotóxicos
Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa indicada por proteinuria > 500
mg/d, microhematuria > 50 eritrocitos/c, hallazgos USG anormles
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Clasificación
S Tipo 1
S Progresión rápida de IR.
S Cr sérica basal al doble
S Tipo 2
S IR moderada
S Cr 1.5 – 2.5 mg/dL
S Cr sérica > 2.5 mg/dL
S Progresión más lenta
S Menos de 2 semanas.
S Asociado a ascitis
refractaria
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Parámetros asociados con alto riesgo de desarrollo
de SHR en pacientes cirróticos con ascitis.
Aumento discreto BUN y/o Cr
Hiponatremia dilucional
Disminución en la excreción de agua libre después de hidratación
FeNa bajo
Hipotensión arterial
PRA alta
Alto niveles plasmáticos de norepinefrina
Episodios previos de ascitis
Ausencia de hepatomegalia
Estado nutricional pobre
Incremento moderado de índice de reactividad vascular renal
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Sobrevida en pacientes con SHR
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Prevención
S Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en pacientes con
SHR secundario a PBE:
S Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x 6 hrs 
1 g/kg en día 3.
S RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6%
Mortalidad IH 29% vs 10%
Se diminuye la PARA
* En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el riesgo de IR fue
muy bajo independientemente del Tx.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Tratamiento
S Suspender diuréticos, expansión de volumen intravascular
con albúmina y evitar nefrotóxicos.
S Vasoconstrictores + Albúmina
S Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin en
mejoría de falla renal.
S Empeora MELD y retarda trasplante hepático.
S TRR
S Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o
electrolítico.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Tratamiento
S TIPS
S Disminuye activación SRAA
S No gran impacto en pronóstico.
S THO
S Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min
PreQx  32.5 ± 3.1 ml/min en 6
semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1
año.
S 10% sin desarrollan enfermedad
renal terminal vs 0.8% pacientes
post-transplantados sin SHR
S SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR
87.2% (1a) 82.1% (2a).
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Tratamiento
TIPS
S
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Hepatocarcinoma
S 6º lugar a nivel mundial (5.6%).
S Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año.
S 5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres.
S 3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón estómago.
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Factores de riesgo
S HCC es asociado a hepatopatía independientemente de la causa:
S Infecciosa: VHB, VHC.
S Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco.
S Genética: hemocromatosis??
S Deficiencia de α- 1 antitripsina.
S Inmunológica: hepatitis crónica autoinmune activa, CBP
Si VHC:
Alcohol
Obesidad/resistencia
a la insulina
Infección previa
/concurrente VHB
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Hepatocarcinoma
S
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
Screening
Criterios de tamizaje para HCC
Hepatitis B
Hombres africanos > 20 años
Hombres asiáticos > 40 años
Mujeres asiáticas/africanas > 50 años
Todos aquellos con cirrosis (plaquetopenia)
Historia familiar de HCC
Cirrosis no Hepatitis B
Hepatitis C
Cirrosis alcohólica
Hemocromatosis genética
NASH
Deficiencia de α1-antitripsina
Tirosinemia
General
En todos aquellos pacientes que hayan respondido a Tx de
hepatitis viral crónica
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
USG - AFP
S USG
S Superior a estudios serológicos, pero es operador – dependiente.
S S. 60% E. 90%
S AFP
S A 20 ng/ml  S. 25 – 65%
S > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa
hepática.
S Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml
S USG + AFP
S Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y falsos
positivos.
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
TC, IRM o biopsia
S Son importantes para diagnóstico y estadificación.
S Estudios dinámicos y de triple fase.
S Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática.
S Realce arterial, lavado en fase portal  hipodensidad del tumor.
S Realce arterial S. 90% E. 95%.
Clin Liver Dis 2009; 13: 331-340
IRM
S
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
Prevención primaria
Recomendaciones generales
Educación sobre hepatitis viral
Prevención y educación sobre abuso de
alcohol
Exposición a aflatoxinas
Educación sobre Síndrome metabólico
Prevención de nueva hepatitis viral
Prevención de infecciones (uso de jeringas)
Precauciones universales: evitar infecciones
nosocomiales
Inmunización vs Hepatitis B neonatal + Tx
HBIG en niños con madres HBeAg+
Inmunización en sujetos en riesgo de VHB
Profilaxis post-exposición vs VHB
Hepatitis viral existente
Tratamiento de pacientes con VHC
Tratamiento de pacientes con VHB
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
Tratamiento
S Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
1. HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos ≤ 3 cm. Terapias curativas.
2. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización.
3. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo.
4. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático.
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Tratamiento
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245

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