Neue Leitlinien zum Management der Frühgeburtlichkeit – H

Report
„Leitlinien“ zum Management
der Frühgeburt
Hanns Helmer
Abt.f.Geburtshilfe und Feto-maternale Medizin
Univ.Klinik f. Frauenheilkunde Wien
Conflict of Interests
•
•
•
•
Hologic – Fetales Fibronectin
Amnisure – PROM Diagnose
Ferring – Tractocile, Pabal, Propess
Cook Medical – Bakri, CRB
Termin- und Frühgeburten Österreich
80,000
14.0
79,000
11.4
78,000
10.0
10.3
10.5
11.5
11.7
12.0
12.1
10.8
11.1
11.1
10.9
10.7
10.0
77,000
8.0
76,000
6.0
75,000
4.0
74,000
2.0
73,000
0.0
2000 2001 2002
2003 2004 2005 2006 2007
2008 2009 2010 2011
Leitlinien zur Prävention und zum Management der drohenden
Frühgeburt bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften
Dr.
Univ.Prof. Dr.
Dr.
Univ.Prof. Dr.
Dr.
Prim. Dr.
Univ. Prof. Dr.
Prim.Dr.
Prim. Dr.
Prim. Dr.
Univ. Prof. Dr.
Univ.Doz.Dr.
Univ.Prof.Dr.
Dr.
Angela
Hanns
Michael
Uwe
Werner
Manfred
Klaus
Harald
Wolfgang
Christian
Matthias
Peter
Angelika
Salvador
Ramoni
Helmer
Putz
Lang
Schaffer
Mörtl
Reisenberger
Gründling
Arzt
Gamper
Klein
Schwärzler
Berger
Navarro-Psihas
Univ.Klinik Innsbruck
Univ.Klinik Wien
Geburtshilflich- Gynäkologische Abteilung Donauspital
Geburtshilfl.-gynäkolog. Universitätsklinik Graz
LKH Leoben
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
Klinikum Wels-Grieskirchen
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Linz
Landes-Frauenklinik Linz
Landesklinikum Wr. Neustadt
Landesklinikum St. Pölten
Landeskrankenhaus Feldkirch
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Wien
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Innsbruck
INHALTSANGABE
1. Prävention…………………………………………………………………………………... S.1
1.1. Progesteron…………………………………………………………………………… S.3
1.2. Infektionsscreening…………………………………………………………………… S.4
1.3. Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion.. S.4
1.4. Überlegungen zur Reduktion der Späten Frühgeburt…………………………… S.5
1.5. Weitere präventive Maßnahmen…………………………………………………… S.5
2. Diagnostik………………………………………………………………………………….. S.10
3. Früher, vorzeitiger Blasensprung………………………………………………………… S.14
4. Zervixinsuffizienz…………………………………………………………………………… S.15
5. Interventionen……………………………………………………………………………… S.17
5.1. Tokolyse……………………………………………………………………………… S.17
5.2. Lungenreifung………………………………………………………………………… S.19
5.3. Magnesium zur Neuroprotektion…………………………………………………… S.20
5.4. Antibiotika zur Prävention der Neugeborenensepsis……………………………… S.23
6. Empfehlungen zur Geburt………………………………………………………………… S.24
7. Allgemeine Bemerkungen zum Management der drohenden Frühgeburt…………… S.25
Prävention der Frühgeburt
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
Beeinflussbare Risikofaktoren
Vorangegangene Frühgeburt
Rauchen
Mütterliches Alter <18 oder >40 Jahre
Drogenabusus
Unterernährung/Niedriges Gewicht vor Gravidität
Kurzes
Schwangerschaftsintervall
Niedriger sozioökonomischer Status
Anämie
Zervixverletzung oder -anomalie (z.B. status post
Konisation)
Bakteriurie/Harnwegsinfekt
Uterusanomalien, Myome
Infektionen des Genitaltrakts
Überdehnter Uterus (Mehrlingsschwangerschaft,
Polyhydramnion)
Übermäßige Anstrengung am
Arbeitsplatz
Parodontitis
Erhöhter Stress
Vaginale Blutungen
Überlegungen zur Reduktion der
Späten Frühgeburt
SSW 34+0 -36+6: Relevantes Morbiditätsrisiko
im Vergleich zu reifgeborenen Kindern:
• Siebenfach erhöhtes Morbiditätsrisiko
während des postpartalen Spitalsaufenthaltes
• Dreifach erhöhtes Mortalitätsrisiko
• Dreifach erhöhte Rate einer neuerlichen
Hospitalisierung
• Steigerung des Langzeitrisikos für Störungen
der Entwicklung des Nervensystems
Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften
durch assistierte Reproduktion
• Mehrlingsschwangerschaften erhöhen das
Risiko einer Frühgeburt um das Sechsfache
• Gehen einher mit höherem Risiko fetaler,
neonataler und maternaler Komplikationen
• Erhöhen Gefahr des kompletten Verlustes der
Schwangerschaft
Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften
durch assistierte Reproduktion
„Das ideale Resultat assistierter
Reproduktionstechniken ist die
Geburt eines gesunden
Einlingskindes, daher ist der Single
Embryo Transfer als Standard mit
wenigen klar definierten Ausnahmen
anzustreben“
DHA – Omega3 Ungesättigte Fettsäuren
Prävention - Progesteron
Progesteron bei Risikogruppen
• Zustand nach spontaner Frühgeburt
Proluton 1A/250mg wöchentlich i.m. SSW 19+0 bis 36+6
alternativ: (natürliches PG 100mg Supp. 1xtgl vaginal)
• Zervixinsuffizienz (Cx < 20mm, SSW 19 bis 24)
Utrogestan 1x1 Tbl (100mg/Tbl) vaginal täglich bis SSW 36+6
Prävention - Progesteron
• Progesteron bei Zwillings- oder
Drillingsschwangerschaften wird nicht empfohlen
• Progesteron bei
–
–
–
–
Cerclage
Positivem Fibronektintest
Vaginaler Blutung
während oder nach einer Tokolyse
wurde bisher nicht ausreichend evaluiert.
• Der Vorteil einer orale Gabe von Progesteron ist nicht
ausreichend untersucht und aufgrund der
Metabolisierung in der Leber auch nicht zu erwarten.
Prävention durch generelles, vaginales
Infektionsscreening
• Aufgrund der vorliegenden Datenlage könnte ein generelles
Infektionsscreening (mittels Grampräparat) in der
Frühschwangerschaft sinnvoll und wünschenswert sein. Eine
diesbezügliche Untersuchung liefert Hinweise darauf, dass dadurch
die Frühgeburtenrate reduziert werden kann. Die Methode ist
jedoch derzeit in Österreich nicht flächendeckend verfügbar.
• Es wäre wünschenswert, die Ergebnisse durch weitere Studien, die
die Daten bestätigen, zu untermauern, und dann die
Voraussetzungen zur Durchführung dieser Screeningmethode
flächendeckend zu schaffen.
• Bei Patientinnen mit vorangegangener, spontaner Frühgeburt oder
Spätabort soll immer ein Infektionsscreening mittels Grampräparat
durchgeführt werden.
PESSAR
Cerclage
• Reduces the incidence of preterm birth in
women at risk of recurrent preterm birth
• No statistically significant reduction in
perinatal mortality or neonatal morbidity and
uncertain long-term impact on the baby.
• Ceasarean section is more likely in women
who had cervical suture inserted during
pregnancy
Cerclage
Berghella V. et al Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using
Individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9
Diagnostik
Diagnostik
• Vaginalsonografische Zervixmessung
• Fetales Fibronectin
Länge der Zervix
• Eine verkürzte Zervixlänge unter der 10.
Perzentile – 25mm oder geringer – geht mit
einem erhöhten Frühgeburtsrisiko einher.
• Die Parität beeinflusst die Länge der Zervix nicht
signifikant.
• Symptomatische Patientinnen ≥30mm
Frühgeburt zumeist ausgeschlossen.
• Bei bestehenden Kontraktionen und Zervixlänge
unter 30mm ist die Durchführung eines
Fibronectin Testes eine sinnvolle Option
Fetales Fibronectin
Fetales Fibronektin
BMJ Honest et al. 325 (7359): 301
Diagnostik
Erkennung des frühen, vorzeitigen
Blasensprungs
• Spiegeluntersuchung – FW aus os ext., kein
„Pooling“
• Fruchtwasserindex durch Sono.
• pH-Methoden
• Immunchromatografie
Zwei Antikörpertests sind in Österreich erhältlich:
Actim™ PROM
AmniCheck®
AmniSURE®
Nachgewiesenes
Protein
IGFBP-1
(insulin like growth
factor binding protein 1)
PAMG-1
(placental alpha micro
globuline 1)
Nachweisprinzip
2 monoklonale AK
3 monoklonale AK
Erhältlich seit
Anfang der 90‘er Jahre
2005
32
Interventionen
Lungenreifung - Evidenz
„Data are sparse regarding risks and benefits of
antenatal corticosteroids in multiple
pregnancies“.
“Currently, there is not enough evidence to
support the use of antenatal corticosteroids in
multiple pregnancies”.
Lungenreifung - Evidenz
“We demonstrate that, 25 years later, in
utero steroid exposure is associated
with changes in glucose metabolism
and localized changes in aortic function.”
Tokolyse
Tokolytika
Zugelassen
• Betamimetika (Gynipral, Fenoterol)
• Atosiban (Tractocile)
„Off label“
• Ca-Kanalblocker (Nifedipin/Adalat)
• PG-Antagonisten (Indometazin/Indocid)
• NO-Donatoren
Magnesium zur kindlichen
Neuroprotektion
• Kontrollierte randomisierten Studien zur maternalen
Magnesiumsulfatgabe bei drohender Frühgeburtlichkeit
zeigten eine signifikante Reduktion der Häufigkeit von
Cerebralparesen sowie schweren motorischer
Beeinträchtigungen der Kinder.
• NNT (number needed to treat, um eine Fall von cerebral
palsy zu verhindern) bei SSW < 31+6 ist 63, bei einem
Schwangerschaftsalter unter 28 SSW entspricht die NNT
29.
Mg zur Neuroprotektion
•
BOLUSGABE: 1 Ampulle Cormagnesin®
(400 mg) 10 ml in 500 ml NaCl 0.9 % über 15 –
20 min
•
ERHALTUNGSDOSIS: 5 Ampullen
Cormagnesin® (400 mg) 10 ml in eine 50 ml
Perfusorspritze (unverdünnt) mit 2.5 ml/h über
20 Stunden.
Zusammenfassung Prävention
•
•
•
•
•
Reproduktionsmedizin/Single embryo transfer
Bewusstsein über „späte Frühgeburten“
Progesteron
Infektionsscreening
Pessar?
Zusammenfassung Interventionen
•
•
•
•
Tokolyse/Lungenreifung
Magnesium zur Neuroprotektion
(Entbindung bei pPROM)
Spätes Abnabeln

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