Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Report
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
"Saverio de Bellis"
Ente Ospedaliero Specializzato in Gastroenterologia
via Turi n°27 - 70013 Castellana Grotte - Bari
C.F. – P.IVA: 00565330727
Ente di diritto pubblico D.M. del 31-3-1982
UFFICIO FORMAZIONE
Scheda di iscrizione
Titolo: “BLSD- BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION”
Evento 1534-175961 - Castellana Grotte 25 NOVEMBRE 2016
Cognome e nome: .……………………………………………………….………………………..…...
Luogo e Data di nascita: .…………………………………….…………………………………….….
Codice fiscale: ……………………………………………………………………………………..….…
Professione: ……………………………………………………… N. iscrizione Ordine ………….…….
Specialista in ……………………………………………………………………………………….………
Posizione in ambito professionale:
o
Libero Professionista
o
Dipendente (precisare l’amministrazione ………….. …………………………………………..……)
o
Collaborazione coordinata e continuativa
Disciplina: .………………………………………………………………….….………………………...
Recapito telefonico: Ab. ……………..………….…………Lab. ….……………...……………………
Numero cellulare: ……………….……………………….Fax…………………….……………….……
Indirizzo di posta elettronica: ……………………………………………………….………………….
Indirizzo: ……………………………………………………………………………..………………….
CAP …………………Città ……………………………………….………………….. Prov. ………….
Esprimo il mio consenso relativo al trattamento dei dati personali, secondo il dettato del DLT 196 del 30/6/03 (Legge sulla privacy)
relativamente a vostre future informazioni di carattere istituzionale e formativo.
Firma _______________________________________________
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA I.R.C.C.S.“SAVERIO DE BELLIS”
Ufficio Formazione: – Email. [email protected] - Tel. 080 4994159.

similar documents