17.Accidents de désaturation (T.Krummel)

Report
Plongeur niveau 4 – Guide de
palanquée FFESSM
Accidents de désaturation
Thierry KRUMMEL
MF2, BEES1 & Médecin fédéral
Préambule
 Autonomie à 60m : implications personnelles
 Encadrant à 40m : implications en tant qu’encadrant
 Futur moniteur : avoir les bases théoriques pour
enseigner les accidents
Accidents de décompression ou de
désaturation ?
 Accident de décompression = accidents
liés à la baisse de pression
 On peut y inclure des barotraumatismes comme la
surpression pulmonaire
 Accidents de désaturation = accidents
bullaires liés à la désaturation de l’azote
Eléments de physiologie
 Circulation sanguine
 Appareil respiratoire
 Echanges gazeux
 Système nerveux
Circulation sanguine
Petite Circulation
Appareil respiratoire
Voies aériennes inférieures
Echanges gazeux
Système nerveux
 Cerveau latéralisé :
 Hémisphère droit  membre
sup et inf gauche
 Hémisphère gauche 
membre sup et inf droit
 Moëlle épinière = zone de
passage de toutes les fibres
nerveuses entre le cerveau et
les capteurs ou effecteurs
 Sur toute la hauteur de la
moëlle épinière naissent des
nerfs en direction des
différents membres et
organes
Rappels de physique
• Lié à l’azote, gaz inerte, constituant principal de l’air
• Air = 79% d’azote; 20,9% d’O2; 0,1% autres gaz
 Loi de Henri :
 A température constante et à saturation, la quantité de gaz
dissoute dans un liquide est proportionnelle à la pression de
ce gaz au dessus du liquide
 Loi de Mariotte :
 A température constante, le volume d’un gaz varie de
manière inversement proportionnelle à la pression absolue à
laquelle il est soumis. P1xV1=P2xV2
La saturation
 A la descente :
 Il y a plus d’azote dans les alvéoles pulmonaires (PpN2) que dans
le sang
 Diffusion de l’azote des alvéoles vers le sang puis les tissus
 L’organisme se charge progressivement en azote (TN2 )
 Au fond
 Les tissus se saturent progressivement
 Si on reste suffisamment longtemps, on atteint un équilibre entre
PpN2 et TN2 = saturation
 TN2 dépend de la profondeur et le la durée
 TN2 dépend également des territoires dans l’organisme, tous ne
se saturent pas à la même vitesse (notion de tissus)
La désaturation
 À la remontée :
 PpN2 diminue, TN2 devient > à PpN2, l’azote dissous diffuse
progressivement vers le sang puis les poumons
 L’azote dissous peut enrichir des noyaux gazeux qui peuvent
ensuite prendre du volume avec la baisse de la pression et
devenir des micro-bulles, voire des bulles
 Pour éviter la formation de bulles il faut remonter doucement
pour que les poumons arrivent à éliminer l’excès d’azote et
que les noyaux gazeux ne grossissent pas
 Si la quantité d’azote dissoute est importante, la remontée
lente ne va pas suffire, il va falloir faire des pauses lors de la
remontée = paliers
Mécanisme de l’ADD
PpN2 : +
TN2 : +
PpN2 : ++
TN2 : +
PpN2 : +
TN2 : ++
PpN2 : +
TN2 : +++
Sursaturation acceptable
Remontée lente
± paliers
Sursaturation
critique
PpN2 : ++
TN2 : ++
PpN2 : +++
TN2 : +++
PpN2 : ++++
TN2 : ++
Sous-saturation
PpN2 : ++++
TN2 : +++
Remontée rapide
PpN2 : +++
TN2 : ++++
PpN2 : ++++
TN2 : ++++
Saturation
Origine des bulles
 On a tous des micro-bulles minuscules en nous = gaz
nucléi, même sans plonger
 Constitués essentiellement de CO2
 Localisés dans les anfractuosités de la paroi vasculaire
 Ou circulants, générés par cavitation au niveau des
bifurcations vasculaires à gros débit (proche du cœur)
 Ou articulaires, générés par tribonucléation
Devenir des gaz nucléi
 Ce sont des amorces
 Lors d’une remontée rapide ils peuvent augmenter de
volume (mariotte)
 Lors d’une libération importante d’azote par les tissus
ils peuvent se charger et augmenter de volume
Relation bulles - ADD
 Toute décompression génère des micro-bulles : on a
tous des micro-bulles circulantes en fin de plongée
 Il existe une corrélation entre le nombre de microbulles et le risque d’accident
 En petite quantités elles sont éliminées par les
poumons, sauf si :
 Shunt droite-gauche (FOP…)
 Engorgement du filtre pulmonaire
Lésions induites par les bulles
 Interaction avec la paroi vasculaire et les plaquettes :
 Activation de la coagulation locale et envoi de signaux
dans l’ensemble de la circulation pour activer la
coagulation
 Augmentation de la perméabilité des vaisseaux à
l’origine d’une fuite liquidienne hors des vaisseaux
Lésions induites par les bulles
 Veineuses :
 En grande quantité elles peuvent obstruer la circulation
pulmonaire et entrainer des troubles respiratoires, voire
une défaillance cardiaque = Chokes
 Obstruction des veines médullaires autour de la moelle
épinière : accident médullaire
Lésions induites par les bulles
 Artérielles :
 Obstruction vasculaire, ischémie (manque d’O2), voire
anoxie (pas d’O2) en aval
 Ne se manifestent que dans les territoires où il n’y a pas
de suppléance (itinéraire bis) = circulation cérébrale
 Aussi territoire médullaire, oreille interne
 Pas de problème dans les autres organes
Lésions induites par les bulles
 Extra-vasculaires :
 Dilacèrent les tissus
Applications
 Compriment des
nerfs
à la Plongée
casssont
é / éàcrass
é d’un plan
 Ne se manifestent queNerf
lorsqu’elle
proximité
dur : os, articulations
• ADD
• Bulle d’azote
• SP
• Bulle d’air
Classification des ADD
 Accident pulmonaire ou Chokes:
 Bullage important dans la circulation veineuse, engorgement
de la circulation pulmonaire
 Accidents de désaturation
 Type 1 (bénins) :
 Cutanés (puces, moutons) : <2%
 Ostéo-artro-musculaires (bends) : 20%
 Type 2 :
 Médullaires : 50%
 Cochleo-vestibulaires : 25-30%
 Cérébraux : 5%
Epidémiologie
 Environ 500 cas / an en France
 Environ 1 cas pour à 5000 à 10000 plongées
 Une explication (faute de procédure, prise de risque)
est retrouvée dans une grande majorité des cas
Délai de survenue
 Dès la fin de la plongée, encore sous l’eau, voire à
l’immersion d’une plongée successive
 jusqu’à 24h après la plongée
 90% dans la première heure
Symptômes
 Peuvent être très variés dans la présentation et dans
la gravité
 ADD à évoquer devant toute anomalie
 Maladie de décompression :
 D’une simple fatigue à l’arrêt cardiaque
Accident médullaire
 Touche la moelle épinière où passent les
fibres nerveuses entre le cerveau et la
périphérie
 Douleur lombaire liée à l’infarcissement
 Troubles sensitifs et moteurs des
membres inférieurs
 Peut aussi affecter les membres supérieurs
si la moelle cervicale est touchée
 Difficulté à uriner
Accident cérébral
 Symptômes selon la région cérébrale touchée
 Paralysies ou troubles sensitifs unilatéraux
(l’hémisphère droit est en relation avec l’hémicorps
gauche et inversement)
 Visage
 Membre supérieur et/ou inférieur
 Troubles de la parole, de la compréhension, de la vision,
de la conscience, etc.
Accident cochléo-vestibulaire
 Touche l’oreille interne, organe de l’équilibre et de l’audition
 Vertige latéralisé (tombe toujours vers la droite ou la gauche),
incapacité à se tenir debout
 Nausées
 Peut aussi toucher l’audition : baisse de l’audition,
acouphènes (sifflement, cigales)
 Pas de douleur (≠ barotraumatismes)
Accidents cutanés
 Puces :
 douleurs, brûlures, démangeaisons
 Tronc, membres supérieurs, pavillon de
l’oreille, aile du nez
 Moutons :
 Boursouflures, macules, papules,
oedèmes, marbrures
 Région lombaire et péri-ombilicale
Accidents ostéo-arthro-musculaires




Aussi appelés bends (to bend = plier)
Douleurs musculaires ou tendineuses localisées
Douleurs articulaires (épaules ++)
Douleurs intenses sans position antalgique
Facteurs de risque
 Liés à la plongée
 Liés à la désaturation
 Liés au plongeur
Facteurs liés à la plongée
 Profondeur +++, Durée +++
 Vitesse de remontée, même au décollage (ADD médullaire
+++)
 Profil inversé
 Plongées yoyo (ADD vestibulaire +++)
 Répétition des plongées (ADD cutanés, bends)
 Dans la journée, lors d’un séjour
 Efforts, essoufflement
 Froid
Facteurs liés à la désaturation
 Remontée rapide
 Rupture de palier :





Erreur technique : parachute
Panne d’air
Difficulté de stabilisation
Absence de repère visuel
Mer agitée
 Redescente avec valsalva
Facteurs liés au plongeur





Manque d’ « entraînement » l’azote
Fatigue
Stress
Déshydratation
Foramen ovale perméable
 Après la plongée :
 Apnée, efforts, avion
Prévention
 Eviter les facteurs de risque !!!
 Être vigilent concernant les autres
membres de la palanquée lors de la
désaturation
 Désaturation au nitrox :
 Permet une meilleure désaturation en
respirant moins d’azote et plus d’O2
Prévention: Rôle du GP
 Interroger les autres membres de la palanquée concernant les
plongées précédentes (successive ?)
 Promouvoir l’hydratation
 Faciliter la réalisation des paliers :




Orientation adéquate permettant un retour au mouillage
Parachute
Plus profond en cas de houle
Plomb « pédagogique »
 Surveiller la consommation pour éviter la panne d’air au palier
 Planifier des paramètres cohérents avec le niveau des plongeurs
 Savoir remettre en cause le déroulement prévu en cas de
difficulté, ne pas s’acharner pour son propre plaisir
 S’enquérir de la santé des autres après la plongée
 Etc.
Traitement
 Urgent +++
 Sur place :
 Oxygénothérapie
 Hydratation
 Aspirine
 Puis transfert dans un centre hyperbare :
 Recompression
 Oxygénothérapie hyperbare
 hydratation
Oxygénothérapie
 Permet d’oxygéner les tissus lésés et d’éliminer plus vite
l’azote
 Avec un masque à haute concentration ou BAVU si ne
respire pas spontanément
 Haut débit : 15 L/min
 Jusqu’à la prise en charge au caisson
Hydratation
 Permet d’améliorer la fluidité sanguine
 Eau plate
 Risque de vomissements avec l’eau pétillante
 1 litre en plusieurs fois
 Sauf lorsque :
 Inconscient
 Vomissements, nausées
Aspirine
 Diminue l’agrégation des plaquettes
 500mg en sachet à dissoudre dans l’eau
 Non effervescente
 Sauf lorsque :
 Refus de l’accidenté
 Inconscient, nausées, vomissements
 Contre-indication (allergie)
Pronostic de l’ADD
 Généralement bon avec une prise en charge précoce
 Possibilité de garder des séquelles (<10% des ADD)
 Dépend +++ de la rapidité de la prise en charge, et de la
gravité initiale de l’accident
 Evaluation obligatoire par un médecin fédéral ou
hyperbare avant la reprise de la plongée
Caisson de Hautepierre
Caisson de Hautepierre
Caisson de Hautepierre
Caisson de Hautepierre
Exemple d’un accident et de sa prise
en charge
https://www.youtube.com/watch?v=-rSgbw7Gmv4

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