Diverticule de Meckel

Report
Melle L. 29 ans
• Melle L., 29ans
• ATCD:
▫ Constipation chronique : 1 selle/semaine
▫ G1P1
▫ Antécédents familiaux : RCH chez mère, grand
mère, 2 cousines
• Traitement habituel:
▫ LYSANXIA
• Mode de vie:
▫ Tabagisme actif 4 PA
▫ Pas d’OH
Histoire de la maladie
• Patiente se présentant au SAU le 20/10/2013 pour
rectorragies
• La veille, plusieurs épisodes de rectorragies de
moyenne abondance précédés de selles liquides
noires associées à des douleurs abdominales
diffuses
• Pas de nausées / vomissements
• Depuis 48h, patiente traitée par IBUPROFENE,
LAMALINE et MYOLASTAN pour un torticoli
Histoire de la maladie
• Au SAU:
▫ Pas de défaillance hémodynamique
▫ Apyrétique
▫ Abdomen souple, dépressible mais douloureux dans
son ensemble
▫ Sang rouge au TR
• Biologie: Hb 12,1 g/dL VGM 85,2 plq 244 TP 84%
TCA 0,98
• Hospitalisation dans le service de soins intensifs de
gastro pour bilan et surveillance
Bilan endoscopique
• Œsogastroscopie le 21/10 : Bulbite érythémateuse
• Rectosigmoïdoscopie : Présence de sang rouge sur
l'ensemble des segments explorés et muqueuse
saine
Sortie le 22/10/2013 sous IPP. Programmation d’un
bilan endoscopique à distance: coloscopie longue +
FOGD sous AG (ATCD familiaux de RCH)
• Le 22/10/2013 dans l’après-midi, récidive des
rectorragies de grande abondance avec caillots
compliquées de malaise sans perte de
connaissance
• Pas d’hématémèse, pas de méléna
• Appel du SAMU: pas de défaillance
hémodynamique, pas de récidive de malaise
pendant le transport.
• Dans le service, dégradation de l’état hémodynamique
avec apparition d’un choc hémorragique avec TA à
56/41 FC 120bpm à J1 de PEC
• Persistance des rectorragies de grande abondance
associées à des douleurs abdominales intenses à type
de spasme. Pas de diarrhée.
• Déglobulisation à 5,8 g/dL
• Transfusion de 6 CGR et 2PFC
• Avis gynécologique: saignement n’étant pas d’origine
gynécologique
Bilan
• Scanner TAP avec injection de PDC le 24/10: Absence de
saignement actif visualisé.
• Œsogastroscopie le 25/10 : Examen normal jusqu'au Treitz. Pas de
sang.
• Rectosigmoïdoscopie le 24/10 : Présence de caillots et de sang
rouge et noir jusqu'au colon transverse. Pas de lésion visualisée.
Pas de saignement actif.
• Coloscopie longue sous AG le 25/10 : Examen montrant du sang
noir et rouge sombre en abondance, sans lésion intra-luminale sous
réserve de sang très abondant devenant de plus en plus clair en se
rapprochant du grêle. Hémorragie grêlique très probable.
• Transfert au bloc pour cœlioscopie exploratrice
devant un très probable saignement sur diverticule
de Meckel
• Intervention par cœlioscopie du 25/10/2013:
▫ Diverticule de Meckel ulcéré.
▫ Exérèse du diverticule et exérèse segmentaire de
l'intestin grêle. Continuité rétablie par anastomose
termino-terminale
• Examen anatomo-pathologique de la pièce
opératoire: Ulcération à la jonction muqueuse
grêle/muqueuse fundique au niveau d'un diverticule
de Meckel avec hétérotopie gastrique
Diverticule de Meckel
Définition - généralités
Embryologie
• Canal omphalomésentérique (ou canal vitellin) qui
constitue une communication normale entre le sac
vitellin et l’anse intestinale primitive
• Il subit une régression complète du canal OM entre la
6ème et la 8ème SA
• Si régression incomplète:
▫
▫
▫
▫
▫
Fistule ombilico-iléale
Sinus omphalomésentérique
Kyste omphalomésentérique
Cordon fibreux
Diverticule de Meckel
 15%
Levy et al, RadioGraphics 2004
Anatomie
• Implantation sur le bord antimésentérique de l’iléon
(par opposition aux duplications intestinales)
• Entre 60 et 100 cm de la jonction iléocæcale chez
l’adulte
• Longueur ≈ 5-15cm, diamètre < diamètre iléon,
diverticule géant  diamètre > 5 cm
• Libre, non fixé à l’ombilic
• Simple ou multiloculé
Mendelson et al, Curr Surg. 2001
Anatomie
• Vascularisation propre par branche terminale de
l’artère mésentérique supérieure = l’artère
vitelline droite (résidu d’origine embryonnaire)
• Corde fibreuse attachée à l’extrémité du
diverticule le reliant à la face postérieure de
l’ombilic = ligament omphalomésentérique (15%
des cas)
Mendelson et al, Curr Surg. 2001
Diverticule de Meckel
Yahchouchy et al., J Am Coll Surg 2001
Histologie
• Paroi de type intestinale avec 4 tuniques:
▫
▫
▫
▫
Muqueuse
Sous-muqueuse
Musculeuse
Sous-séreuse
• Présence d ’îlots histologiques d ’hétérotopie dans
60% des Meckel
▫ Gastrique +++ 62%
▫ Pancréatique 16%
▫ Autres (duodénale…) 22%
Yahchouchy et al., J Am Coll Surg 2001
Epidémiologie
• Malformation congénitale du tube digestif la plus
fréquente: 2 à 4% - incidence= 0,6 à 4%
• Compliqué dans 4 à 16% des cas, souvent avant
l’âge de 10 ans
• Même incidence chez l’homme et la femme mais
plus de complication chez l’homme (risque X 3)
• Risque de complications jusqu'à 20 ans puis
diminution progressive à partir de 20 ans
Mendelson et al, Curr Surg. 2001
Sagar et al, J R Soc Med 2006
Diagnostic
Circonstances de découverte
• Diverticule symptomatique (4% dont 60% avant
l’âge de 10 ans)
▫
▫
▫
▫
Syndrome occlusif
Hémorragie
Diverticulite
Tumeur du diverticule bénigne ou maligne
• Diverticule asymptomatique: découverte per
opératoire de manière fortuite
(appendicectomie)
Mendelson et al, Curr Surg. 2001
Diagnostic: imagerie
• Scanner
▫ Limite= difficulté à distinguer grêle normal / Meckel en
l’absence de complication
▫ Structure borgne remplie de gaz ou de liquide en continuité
avec le grêle +/- ligament fibreux
▫ Coprolithe
▫ Complications: diverticulite, invagination intestinale,
occlusion
• Entéroscanner = meilleure sensiblité pour le diagnostic
de diverticule de Meckel (non compliqué+++)
▫ Ingestion de produit de contraste permettant une meilleure
visualisation des parois du grêle
▫ Par voie orale ou par enteroclyse (SNG, SNJ)
Elsayes et al, AJR 2007
Scanner
Elsayes et al, AJR 2007
Entéroscanner
Elsayes et al, AJR 2007
Echographie
Echographie abdominale:
-structure tubulaire borgne
-paroi  3 mêmes couches
que l’iléon
adjacent :
• couche interne
hyperéchogène (muqueuse et
sous-muqueuse)
• couche externe hypoéchogène (musculeuse)
- entérolithes
Elsayes et al, AJR 2007
Diagnostic: imagerie
• Angiographie: en cas d’hémorragie intermittente ou
occulte compliquant un Meckel +++
▫ Montre le persistance de l’artère omphalomésentérique
▫ Persistance de l’artère vitelline + difficile  nécessité d’un
cathétérisme des artère iléales distales très sélectif
▫ Branches de l’artètre mésentérique supérieure +++
▫ Saignement actif pouvant être visualisé
• ASP: aucun intérêt (coprolithe)
• Transit baryté du grêle: ancienne technique quasiabadonnée (manifestations aigües)
Elsayes et al, AJR 2007
Diagnostic: imagerie
• Scintigraphie au Tc99 = examen de choix en
pédiatrie
▫ Enfants: sensibilité 85% , spécificité 95%
▫ Adultes : sensibilité 63% , spécificité 2%
▫ Uniquement si hétérotopie gastrique
 accumulation ds les cellules de la muqueuse
gastrique de l’isotope
▫ Hémorragie digestive chez l’enfant
Elsayes et al, AJR 2007
Angiographie
Elsayes et al, AJR 2007
Transit baryté
Elsayes et al, AJR 2007
Scintigraphie
Elsayes et al, AJR 2007
Diagnostic: endoscopie
• Vidéo capsule de grêle: saignement occulte++
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Nouveau moyen diagnostic
En dehors du contexte d'urgence
A partir de 8 ans (+ de difficultés avant)
Aspect typique= 2nde lumière digestive
Ulcération
Hétéroptopie gastrique: masse polypoïde
Risque diverticule se logeant ds le diverticule
• Entéroscopie: non évaluée dans le diverticule de Meckel
Baltes et al, Journal and encyclopedia of GI endoscopy 2013
Diagnostic: endoscopie
Baltes et al, Journal and encyclopedia of GI endoscopy 2013
Diagnostic: cœlioscopie
• Jamais en première intention
• Si forte suspicion sans preuve à l’imagerie
▫ Avantage: possibilité de traitement dans le même
temps
▫ Limite: technique invasive, risques anesthésiques
• Hémorragie aigüe sur diverticule de Meckel
chez les enfants/sujets jeunes +++
Malik et al, SJM 2010
Diagnostic
• Le diagnostic reste très difficile en préopératoire +++
• + simple pour les Meckel compliqués
d’hémorragie
• Kusumoto et al., (étude de 776 patients):
▫ 88% des patients avec hémorragie sur diverticule
de Meckel avaient été diagnostiqués
▫ vs 11% patients présentant d’autres symptômes
Sagar et al, J R Soc Med 2006
Complications
Chez l’enfant 1ère complication = hémorragie digestive (50%)
Complications: hémorragie
• Si hétérotopie gastrique ou pancréatique +++
• Ulcère peptique de la muqueuse
• Saignement aigu ou chronique (rectorragies massives ou
saignement occulte)
• Selles « gelée de groseille », intermédiaire entre des
rectorragies et méléna caractéristique (enfant, adolescent)
• Cause la plus fréquente d’hémorragie digestive indolore chez
l’enfant < 2 ans
• Pas d’Helicobacter pylori, facteur déclenchant = AINS
Yahchouchy et al., J Am Coll Surg 2001
Complications: syndrome occlusif
• Invagination intestinale aiguë (chez enfant++)
▫ Du diverticule libre sur lui même dans la lumière iléale
• Brides: volvulus ou incarcération d’anse
▫ Congénitales  ligament omphalo-mésentérique
▫ Acquises inflammatoires: séquelle de diverticulite
▫ Volvulus diverticulaire inversé
• Obstructive: coprolithe issu du diverticule (10%)
• Hernie de Littré:
▫ Engagement du diverticule dans une hernie pariétale
▫ Le plus souvent dans une hernie inguinale indirecte
▫ Plus rarement dans une hernie crurale ou ombilicale
• Tumeur
Yahchouchy et al., J Am Coll Surg 2001
Complications: syndrome occlusif
Elsayes et al, AJR 2007
Complications: syndrome occlusif
Volvulus sur diverticule inversé
Coprolithe & sd occlusif
Elsayes et al, AJR 2007
Complications: diverticulite
• Dg différentiel= appendicite +++
• Douleurs abdominales fébriles FID ou périombilicales, défense
• Due à une obstruction ou a un rétrécissement du
collet diverticulaire par:
▫
▫
▫
▫
Coprolithe
Inflammation
Corps étranger
Néoplasie
Yahchouchy et al., J Am Coll Surg 2001
Complications: diverticulite
• Complications de la diverticulite:
▫
▫
▫
▫
Nécrose
Perforation
Abcès
Péritonite
• TDM :
▫ Diverticule aux parois inflammatoires épaissies, prenant le
contraste
▫ Extension du processus à la graisse mésentérique périlésionnelle
• Echographie: difficile +++
▫ Diverticule non compressible  mime une appendicite
▫ Diverticule compressible  mime une duplication
Yahchouchy et al., J Am Coll Surg 2001
Complications: diverticulite
Diverticule inflammatoire
Collet diverticulaire
Complications: tumeur
• Très rare: 0,5 à 3,2% des diverticules de Meckel
symptomatiques
• Très petite taille, de découverte fortuite sur la pièce
opératoire
• Peuvent être révélées par un saignement occulte
• Type de tumeur:
▫
▫
▫
▫
Carcinoïdes +++ (33%)
ADK liberkühniens
GIST
Sarcome
Mendelson et al, Curr Surg. 2001
Complications: tumeur
Tumeur stromale sur diverticule
de Meckel
Prise en charge
Prise en charge
Les techniques chirurgicales
• Morbidité post opératoire comparable entre
diverticule symptomatique ou asymptomatique
• Voie d’abord: laparotomie ou cœlioscopie
▫ Dépend des équipes
▫ Des indications opératoires: programmée,
urgence, de rencontre
Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004
Prise en charge
Diverticulectomie simple
Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004
Prise en charge
Wedge resection
Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004
Prise en charge
Diverticulectomie avec résection iléale
Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004
Prise en charge
• Diverticule de Meckel non compliqué de
découverte fortuite = traitement controversé
▫ 1% de complication pour PEC prophylactique
(fistules, brides, infection)
▫ Pas de consensus sur la prise en charge
• Diverticule de Meckel compliqué  chirurgie
systématique
▫ De préférence avec résection iléale si doute sur
tumeur
Denison Jenkins et al., Operative Techniques in General Surgery 2004
Take home messages
• Malformation la plus fréquente du tractus digestif
• Devant une hémorragie digestive avec coloscopie et
fibroscopie œsogastroduodénale normales chez le sujet
jeune, évoquer le diverticule de Meckel
• Examens d’imagerie peu performants  savoir aller
rapidement à la cœlioscopie si urgence
• Pas de PEC chirurgicale systématique en l’absence de
complication
• Complication chez l’adulte= occlusion, diverticulite,
hémorragie
Merci de votre attention!!!

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