Chirurgie

Report
Reste -t- il une place a la chirurgie dans
le traitement du RGO ?
CHU B.E.O
Séminaire ateliers
pathologie de l’œsophage
Mai 2010
Introduction
RGO
Remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage
Durée
Physiologique
Pathologique
Bref ,Post prandial
Répété , Prolongé
Symptomatique
-
+
Lésion de la muqueuse
oesophagienne
-
±
large spectre anatomoclinique
Prévalence difficile à apprécier (>10%)
•RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois
•OPR 46% si RGO sévère
Etude prospective(2007) Pr Boucekkine
Physiopathologie
Anomalies de la motricité œsophagienne
RT-SIO
Relaxations transitoires du SIO
Résistance de la muqueuse
œsophagienne
indépendantes
de la déglutition
1 : Absence de déglutition durant les 2 sec
Défaillance
système
anti-reflux
qui
précèdentdu
et les
4 sec qui
suivent le
début de la relaxation du SIO.
2 : Durée de la relaxation du SIO > 10 sec.
Reflutat → agresseur
3 : Relaxation complète du SIO obtenue en
• Acidité gastrique
moins de 10 sec.
• Bilaire
4 : Vitesse pour obtenir la relaxation du
SIO > 1 mmHg/s.
5 : Pression résiduelle au cours de la
• Relaxations
gastriques
excessives
relaxation
du SIO
< 2 mmHg
•Vidange gastrique ralentie
Application thérapeutique
Corriger la Défaillance du système
anti-reflux
• Chirurgie
• Endoscopique
• Nouvelles molécules
(inhibition des RTSIO)
Suppression du caractére
agressive du reflux acide
• IPP
Ce pendant :
•N’agie pas sur le mécanisme du reflux
•Ni les reflux non acides
Variantes de la technique chirurgicale
Place de la chirurgie
Chirurgie
1977
1989
1990
au 1er plan
Anti-H2
IPP
laparoscopie
De puis 1990 controverse des
indications thérapeutiques
 Enthousiasme de certains (chirurgiens) : procédure préventive du cancer ,
complications
 ASGES Guidelines : méthode curative 85 – 94% RGO élargissement des
indication
 11000 intervention en 1985 , 42000 en 2003
Chirurgie
Arguments
buts
Médications au long cours
difficile
Prévenir les complications
Restauration d’une fonction
Pour quoi pas se débarrasser du RGO Restauration zone de haute pression
Chirurgie alternative au trt médical
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)
• Sténose peptique âpres échec du trt médical
• Endobrachyoesophage
Consensus Franco-belge 99
Efficacité de la chirurgie / IPP au long cours.
Résultats des IPP
Efficacité prouvée :
soulagement des symptômes
rapide et prolongé
Cicatrisation des lésions :
Moins bonne en absence
d’oesophagite
6 mois : 20 % IPP a la
demande chez les
répondeurs
Tack and Fass. Aliment Pharmacol Ther 2004;
19(Suppl. 1):28-34
Pooled symptomatic
response rate at 4
weeks (%)
N Engl J Med. 1995;333:1106-10.)
56*
60
50
40
37
30
20
10
9
6
0
Endoscopic negative reflux
disease (n=1854)
Erosive oesophagitis
(n=705)
Standard dose proton pump inhibitor therapy
Placebo
Risque du traitement par IPP au long court
Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome
Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12
Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique
Cependant…
•Infections intestinales et pulmonaires
•Hypo Ca++ et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)
•Pancréatite aigue
•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)
•Infections pulmonaires
•Risque de fracture ostéoporotique
15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique.
• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de
confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)
• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC
rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)
Journal of Voice2010
Pharmacological Research 59 (2009) 135–153
IPP+ risque de fractures IPP+ risque de fractures
de la hanche
ostéoporotiques
Laura E.and AL
CMAJ 2008;179(4):319-26
les besoins thérapeutiques non satisfaits ?
• 15% des patients atteints d’oesophagite érosive
continuent de se plaindre de symptômes malgré
une cicatrisation complète de leurs lésions
endoscopiques (régurgitations)
• Seulement 58% des malades traités par des IPP se
déclarent complétement satisfaits de leur
traitement anti-reflux
Adapted from Fass et al Aliment Pharmacol Ther (2005)
Résultats du traitement chirurgical
Patients IPP dépendants :
1-essai (Lundell & al 2001 ) la chirurgie par laparotomie versus oméprazole :
Effet immédiat sur les symptômes : bras chirurgie 90 % de réponse
long terme (7ans) pas de différences
2-Intervention laparoscopique Vs ésoméprazole pour RGO chronique
LOTUS 2008
Après 3 ans, existe-t-il une différence en termes d’efficacité et de sécurité
entre une intervention chirurgicale par voie laparoscopique et une utilisation
chronique d’ésoméprazole chez des patients souffrant d’un reflux gastrooesophagien chronique ?
Protocole LOTUS
étude randomisée, en protocole ouvert, multicentrique (554 patients )
LOTUS : Suivi et Résultats
suivi : du pyrosis, des régurgitations acides, de la dysphagie et des autres plaintes
gastro-intestinales tous les 6 mois ; de la qualité de vie 1 x / an ; de l’endoscopie à
1 et 3 ans.
Mesure des résultats
critère de jugement primaire : délai d’échec thérapeutique défini comme :
- sous ésoméprazole:
contrôle insuffisant du pyrosis et des régurgitations acides à 16 semaines d’IPP
-post chirurgie, recours nécessaire à des inhibiteurs de la sécrétion acide durant
au moins 4 semaines pour un contrôle des plaintes de reflux, décès péri ou
postopératoire (30 jours), complication postopératoire nécessitant un traitement
(dysphagie par ex), réintervention
critère secondaire : sévérité des plaintes de reflux, qualité de vie (quality of life in
reflux and dyspepsia - QOLRAD et gastro-intestinal symptôme rating scale -GSRS)
Proportion de patients en rémission sous traitement
médical ou après chirurgie anti-reflux
Conclusion
Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette
étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un
traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces
en termes de contrôle d’un reflux gastrooesophagien et bien
tolérés.
Réponse partielle aux IPP :
M. Anvari et al a comparer l’efficacité du TRT chirurgical Vs TRT IPP chez les
répondeurs partiels :
445 répondeurs partiels (moins de 70 % de soulagements symptomatique )
sous 120 mg IPP pdt 24 semaine
274 répondeurs sous 20 à 120 mg /j IPP
Paramètres évalués :
Score symptomatique , qualité de vie , Phmetrie , manométrie
Avant l’intervention , 6 mois , 2 ans , 5 ans
Surg Endosc (2003) 17: 1029–1035
Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035
La chirurgie peut être envisager chez des patient
incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court
( régurgitation , pyrosis modéré )
RGO prouvé : Phmetrie (+) , manométrie
Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035
Les symptômes atypique justifient-t- ils une
intervention ?
Lien de causalité
très difficile a établir :
• association fréquente RGO – symptômes extradigestif
• pH métrie – impedance métrie : même si positif
reste insuffisante pour confirmé cette causalité
Efficacité du TRT anti-reflux
Résultats du TRT médical décevant
 Symptômes Orl attribués au RGO :
2 meta-anlyse (Stanghellini and al 2004) , (Gatta et al 2007) pas de différence
IPP Vs placebo
 Asthm : 412 patient avec asthm mal contrôle ( symptomes RGO ; minimes au
absents) ; 40 % présentant reflux acide a la Phmetrie : pas de bénéfice des IPP Vs
placebo
V
Dig Liver Dis 2004
Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92
N Engl J Med 2009;369: 1487-99
Résultat de la chirurgie sur les symptômes atypiques
Asthme :
• 7 séries , une contrôlée 4 prospectives
• 350 patients  bénéfice symptomatique après chirurgie 49-89% (12-65mois ) de suivi
• Essai contrôlé randomisé : 74% amélioration post op Vs 9% groupe TRT médical
30 malades dans chaque groupe
Cependant
Toux chronique :
•
13peu
études
réunissant
1057l’aggravation
patients sur 3-55
série
rapportant
des mois
symptômes après chirurgie
•Résultat
: amélioration
symptomatique
 Les analyses
sont très
difficile vue60 – 100%
ORL :• La faiblisse méthodologique
(séries
rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant)
• 8 séries
4 prospectives
par rapport au RGO typique
• 272•Moins
patientsefficace
6-108 mois
•Résultats : amélioration dans 65-94%
Douleurs thoracique:
• 5 séries décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 opérés pour douleurs
thoracique attribuées a l’RGO
• Résultat : amélioration symptomatique 54 – 90%
Le traitement du RGO en 2009 DUCROTTE .P
Congrès de l’Association Française de Chirurgie
Galmiche JP and al Aliment Pharmacol Ther. 2008
La présence de l’EBO modifie t elle l’indication chirurgicale?
RGO  10% EBO dans le FOGD
Lésions pré cancéreuse
Meilleur critères d’evolutivitée : le degré de dysplasie
Muqueuse non dysplasique  Kc 4 ans
15 % bas grade / 60 % haut grade  Kc 2 ans
résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de l’EBO
Revue de la littérature de 1966 – 2006
Chirurgie : 2939  700 opéré
Incidence de ADK :
• chirurgie 2,8/1000
• essais controlés 4,2 /1000
Médical : 3711  996 TRT médical
TRT médical 6,3 /1000
6,3/1000
•Progression des lésions
•chirurgie 2,9/1000
• TRT médical 6,8 /1000
•Régression :
•15,4% chirurgie
•1,9 trt médical
•Etude contrôlée ou non pas de
différence significative
Il est souhaitable d’opéré un dysplasie de bas grade
Annals of Surgery • Volume 243, Number 1,
January 2007 Mauro Rossi and al
Inconvénients de la chirurgie
Effets secondaires de la fundoplicature
-
Complication post-op (général)
Apparition de symptômes nouveaux
Aggravation de symptômes pré-existants
Recoure au TRT médical
 Etude de cohorte KHAITAN *
• 7 635 patients suivi pour RGO
• 111 patients opérés Vs 200 patients traités médicalement pris au
hasard
à 4 ans sur la diminution de prise médicamenteuse
sujets non opérés : 74% Vs 90% TRT médical
 Etude du WISCONSIN **
• 60% des patients prennent un traitement médical 20 mois après
chirurgie
• Et 37 % 4-5 ans plus tard***
* Khaitan.Health care utilization after medical and surgical therapy for gastroesophageal reflux disease Arch Surg 2003; 138: 1356-61.
**Vakil. Clinical effectiveness of laparoscopic fundoplication in a U.S. community. Am J Med 2003; 114: 1-5
***Bloomston . Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2003; 7: 388
Effets secondaires de la fundoplicature
Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–
1372 / BWP 2007
Inconvénients de la chirurgie
• Effets secondaires
• Techniques non standardisé
• Courbes d’apprentissage : centres Spécialisés
Couts :
• Essaie randomisé multicentrique : évalué le rapports couts / efficacité
• TRT chirurgical Vs TRT médicale ( 20-40 mg IPP)
•Bras chirurgie 144 patient randomisé Vs TRT Médicale 154 patients
• Résultats à 5 ans : frais médicaux directs plus important dans le bras
de chirurgie
Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–
1372 / BWP 2007
Courbe d’apprentissage
EUROPEANGASTROENTEROLOGYREVIEW2007
Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie
anti-reflux
5 analyses multivariées
Méthodes
Résultats
Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310
Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie
anti-reflux
Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310
Procédures endoluminales
• Effets secondaires moindres , mini-invasives
• Résultats encourageants a court terme , efficacité proche de la
fundoplicature laparoscopique
• Peu de donnes sur les résultats a long termes (séries disponibles
décevantes recours au trt médicale dans 60% a 18 mois )
• Faible Niveau de preuve pour être recommander dans le trt de
routine du RGO
J Gastrointest Surg (2010) 14:1–6
Aliment Pharmacol Ther 27, 375–384 2008
EUROPEANGASTROENTEROLOGY&HEPATOLOGY REVIEW
©TOUCHBRIEFINGS2009
Conclusion
• En attente du développement et surtout validation des
techniques endoscopique , molécules visant le SIO
• La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO
bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien
explorés) :
– patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP,
avec disparition du pyrosis
– patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais
incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien
informer sur les rique de la chirurgie )
Conclusion
AGA 2008
Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie ,
Adénocarcinome …… études en cours
Meilleures résultats de la chirurgie si techniques
standardisé , patients bien sélectionnés

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