pptx - Dr Ariane Gerkens

Report
les Intolérances Alimentaires
Approche pratique
Dr Ariane Gerkens
Jeudi 14 mars 2013
1
La psychose alimentaire
Supermarché, resto,
repas familial…
Que restera-t-il dans
notre assiette ?
Jeudi 14 mars 2013
2
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Quelques définitions
Types d’intolérances alimentaires
Intolérance aux FODMAPs
Tests respiratoires
Fructose
Glucose et galactose
Lactose
Gluten
Conclusion
Jeudi 14 mars 2013
3
1. Quelques définitions
Réaction alimentaire
•
 liés à l’ingestion de certains aliments stt digestifs, pfs ô organes
Allergie alimentaire
–
–
–
Système immunitaire  contre protéines : hypersensibilité type I, dite immédiate, médiée par des IgE
2 à 8% pop.
Stt enfants
Intolérance alimentaire
–
 subjectifs < difficulté/impossibilité de digérer qtés significatives de certains sucres
Allergies et intolérances peuvent coexister
Malabsorption
–
–
Phénomène physiologique mesurable
Non fonctionnement d’un mécanisme d’absorption lié à un déficit enzymatique
Malabsorption  Intolérance, l’inverse n’est pas tjs vrai
Troubles fonctionnels intestinaux
•
•
Ensemble de troubles digestifs < anomalie fonction de l’organe
Pas de lésion organique
 Syndrome de l’intestin irritable (SII), dyspepsie fonctionnelle, reflux gastro-oesophagien (RGO)…
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2. Types d’intolérances alimentaires
•
•
•
•
Sucres ou FODMAPs
Gluten
Graisses
Alcool
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3. Intolérance aux FODMAPs
1. Définiton
2. Physiopathologie
3. Symptômes
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3.1. FODMAPs - Définition
Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols
= H de C à chaîne courte
•
•
•
•
Fructose, fructanes type fructo-oligosaccharides (FOS)
Glucose, galactose, galactanes et galacto-oligosaccharides (GOS)
Lactose
Polyols = sucres en –ol ou sucres alcools
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3.2. FODMAPs - Physiopathologie
• La plupart des individus : malabs. ϕ qtés  de sucres
• Pfs déficit enzym. en disaccharidases
• Sucres non métabolisés  intestin
Osmotique (grêle distal) :
 électrolytes et H2O dans l’intestin grêle (x3)  transit
Hydrolyse et fermentation (colique) :
 Production
– H2, CO2 et CH4
– Electrolytes et H2O
– Acides gras organiques à chaînes courtes (AGCC)
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3.3. FODMAPs - Symptômes
• 30 min  2 h post-ingestion
–
–
–
–
–
–
Ballonnements
Spasmes, d+ abdominales
TT : Diarrhée/constipation
Borborygmes, flatulences
RGO, brûlures épigastriques
Nô (vô)
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4. Tests respiratoires
1. Principe
2. Procédure
3. Algorythme
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4.1. Tests respiratoires - Principe
•
Non invasifs, bien validés, largement pratiqués, peu
standardisés
•
Quel sucres ?
– Fructose, lactose, saccharose, sorbitol, xylitol
•
Qui ?
– Adolescents, adultes
– Enfants (doses réduites)
– CI nourrissons
•
•
Pathol. congénitale, collaboration
Ingestion sucre
–  [ ] H2 air expiré:   disaccharidases
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4.2. Tests respiratoires - Procédure
•
Préparation
– La semaine précédant le test :
•
Éviter AB/prépa colo
– La veille du test :
•
Éviter aliments riches en FODMAPs/exercice intensif
– Le jour du test (à jeun)
•
•
•
•
•
Ingestion sucre à tester (ex: lactose 50 g, fructose 35 g) ds verre d’eau
Récolte ttes les 30 min échantillons air fin d’expiration dans réservoir (sac/seringue)
A la clinique ou à la maison
Journal des symptômes
La mesure des gaz spécifiques : H2 (+ CH4)
– Appareil de mesure spécifique (Lactotest 102 – MEC, détection par IR, Quintron)
– Gastroentérologue ou clinique
•
Interprétation
– Intolérance : symptômes
– Malabsorption : [ ] H2 > 12 à 20 ppm
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4.3. Tests respiratoires - Algorythme
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5. Fructose, fructanes de
type FOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidémiologie
Physiopathologie
Intolérance héréditaire au fructose
Symptômes
Diagnostic
Prise en charge
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5.1. Fructose - Epidémiologie
•
•
•
•
•
Adultes
Pas de ≠ ethnique majeure
30% adultes sains : malabs. < 50 g fructose, < 10% 
20-70% SII : Intol. fructose
Coexistence
– 20-30% Intol. fructose + lactose
– très svt : Intol. fructose + sorbitol/xylitol  
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5.2. Fructose - Physiopathologie
•  Activité prot de transport de l’abs. du fructose (GLUT5)
– déterminisme génétique
– Inflammation ou stress
  seuil de malabs. échelle individuelle et interindividuelle
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5.2. Fructose - Physiopathologie
•
Fructose et FOS (< 10 unités de fructose)
– Fruits, légumes, céréales
– Consom. quot. : 20 à 60g/j
•
Fructanes
– Fibres alim. solubles, non digestibles < enz. intest.
 chicons, oignon, ail, asperge, blé, orge, seigle,
poireau, banane :  25% matière sèche
•
Inuline  prépa. agro-alimentaires
 degré de polymérisation  fonctionnalité
–  10 u fructose (F.O.S.) = agent sucrant
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5.3. Fructosémie congénitale
•
= Intolérance héréditaire au fructose (IHF)
–
–
–
–
•
Autos récess. rare (1/20 000 naissances)
 Aldolase B (foie, intestin grêle et reins)
Enfants  introduction de sucres
Pfs adulte
Symptômes
– + Anomalies métaboliques  décès
•
Diagnostic
– Tests génétiques
 70% aberrations
•
Prise en charge
– Exclusion : saccharose, fructose, sorbitol
– Conseil et suivi diététique expert
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5.4. Fructose – Symptômes
• Dépression ?
– [ ] sg tryptophane ?
–  par réduction de l'apport alim. en fructose
• [ ] sg : Ac. folique - Zn
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5.5. Fructose – Diagnostic
• Anamnèse :
– !!! Autodiagnostic souvent difficile
< Fructose = fruits + légumes + céréales
• Test respiratoire à l’hydrogène
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5.6. Fructose - Prise en charge
Régime pauvre en Fructose : astuces…
–  … seuil de tolérance ☺
–  FODMAPs
–  Sorbitol et Xylitol
–  Glucose ☺  index F/G des fruits
– ⚠!!! Dose  unique à jeun
– ⚠ Fructose et fructanes = fibres alimentaires et prébiotiques
 stimulent flore colique  effets + potentiels
• Alternatives saines + CA … défi du diététicien !
– Teneur en fructose et fructanes  avis spécialisé
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5.6. Fructose - Prise en charge
• Les aliments contenant du fructose sont :
– Fruits sous toutes leurs formes
– Boissons (sportifs, fruits, gazeuses…)
• sirop de maïs (40 - 55% de fructose)
 50g/l
– Sucre d’agave
• édulcorant naturel pouvoir sucrant 1,4x sucre blanc
 60 à 90% fructose
– Miel
– Concentrés de fruits
– Sirop d’érable
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5.6 Fructose - Prise en charge
• Où se cachent les fructanes ?
–
–
–
–
–
–
–
–
–
grains d'orge 22%
topinambour 16 - 20%
chocolat 9,4%
oignon 1,1 - 10,1%
son de seigle 7%
grains de seigle 4,6 - 6,6%
artichauts 2 - 6,8%
asperges 1,4 – 4,1%
farines blanches, pâtes, pain blanc 0,7 – 4%
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6 Glucose et galactose
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidémiologie
Physiopathologie
Intolérances héréditaires
Symptômes
Diagnostic
Prise en charge
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6.1. Glucose et galactose - Epidémiologie
• Jusqu'à 10% de la population
• Légère  abs. glucose sans  associés
 Variante atténuée malabs. glucose - galactose
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6.2. Glucose et galactose - Physiopathologie
•
Glucose et galactose
– Libres ou combinés
• Saccharose (= sucrose) : glucose + fructose
(< tige de canne à sucre ou racine de betterave)
• Lactose (= sucre du lait) : glucose + galactose
•
Galacto-oligosaccharides (G.O.S. = galactose, glucose et fructose)
– Raffinose (1 galactose - 1 saccharose)
 Haricots, choux (de Bruxelles), asperges, graines de soja…
– Stachyose (2 galactoses - 1 saccharose)
 Haricots verts, graines de soja, autres graines et crosne
•
Galactane
– Polyoside (monomères de galactose)
 Additif alimentaire
• agar-agar
• carraghénane
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6.3.a. Intolérances héréditaires
• Intolérance au glucose – galactose
– Autos récess (qques 100 aines de cas) chr 22
= prot transporteur de sucre (SGLT1)
– Symptômes (n né)
• ! Lait maternel ou artificiel
• Diarrhées sévères
– Prise en charge
• Exclusion : glucose - galactose
• Conseil et suivi diététique expert
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6.3.b. Intolérances héréditaire
• Galactosémie héréditaire
– M métab. rare (1/35 000 Europe)
<  galactose-1-P-uridyltransférase (GALT)
– Symptômes (n né)
• Lait maternel ou artificiel
• Manif
– aiguës sévères
– tardives irréversibles
– Prise en charge
• Exclusion : lactose - galactose < 10 j de vie
• Conseil et suivi diététique expert
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7 Lactose
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidémiologie
Physiopathologie
Alactasie congénitale
Symptômes
Diagnostic
Prise en charge
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7.1. Lactose – Epidémiologie
• 33 à 50% pop mondiale
• Prédisposition raciale :
–
–
–
–
Blanc Européens Nord ou Américains : 10-20%
Sud-Américains, Sud/Central Européens : 50%
Noirs (Africains ou Américains) : 70-80%
Asiatiques : 80-100%
• 20 à 50% : + SII
• 20-30% : Intol. lactose + fructose
• Lactose : lait de ts les mammifères…
– Sauf marins !!!
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7.2.a. Lactose - Physiopathologie
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7.2.a. Lactose - Physiopathologie
Intolérance primaire au lactose
–
–
–
–
 ϕ et génétiquement programmée
<  act. gêne LCT (chr 2q21  lactase)
Adolescents ou adultes
D° d’intolérance  :
•
•
•
•
•
Individuelle
Qté lactose ingérée/lactase sécrétée
Temps vidange gastrique/transit colique
Flore intestinale
Prématurité (taux bas 30ème sem,  à 70% de 35-38ème sem)
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7.2.b. Lactose - Physiopathologie
Intolérance secondaire au lactose
=  Act. lactase < atteinte grêle
•
•
•
•
•
•
•
Inflammatoire (maladie de Crohn)
Immunitaire (maladie cœliaque)
Infectieuse (qques sem post-GEA bact ou virale, giardiase)
Radique (iléite radique)
Post-op.
Carentielle (alcoolisme chronique, malnutrition)
Médicamenteuse
– (Néomycine chlorotétracycline, chloramphénicol, ranitidine et cimétidine,
colchicine)
– Réversible
– Prise en charge
• Dx causal atteinte grêle  copro, OGD + bx
• R/ = pathol. ss-jacente, à défaut … RPL
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7.3. Alactasie congénitale
• Déficience congénitale en lactase
– Autos. récess. rare (1/60 000 naissances) <
Mutations (min 9) gêne LCT
– Symptômes : n-nés
• < Lait maternel ou artificiel
• Diarrhées sévères
– Diagnostic (CC13910 / GG22018 homozygotes)
• Test génétique
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7.4. Lactose - Symptômes
• Symptômes généraux
–
–
–
–
Céphalées, étourdissements
Tr. concentration/mémoire, asthénie
D+ musc. et artic.
Tachyarythmie
• DD allergie aux prot. lait vache
• !!! Pfs + allergies alimentaires
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7.5. Lactose - Diagnostic
• Anamnèse
• Test respiratoire à l’hydrogène
• Test de tolérance au lactose (« Lactose tolerance test ») :
– glycémie
• Test d’acidité des selles (« Stool Acidity Test ») :
– pH selles
• Activité enzymatique bx grêle
– + : fiable
– - : invasif, coûteux, accès
• Tests génétiques :
– ! %  intolérants sans anomalie génétique
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7.6. Lactose – Prise en charge
Régime pauvre en lactose : astuces…
•
•
•
•
•
•
•
1° RSL (qq j à sem)  stop   2° RPL « seuil de tolérance » (svt 1 verre de lait ok)
Teneur en lactose : peu affectée par
–
–
Chaleur
Teneur en MG (écrémé vs entier)
–
Tolérabilité de différentes marques de yaourt
–
 Lactose < méthodes de traitement/processus de fabrication
+ ô produits (chocolat, céréales) ☺
!!! Dose  unique à jeun
Yaourt ☺ : bactéries vivantes productrices de lactase
Fromages à pâte dure ☺
! Calcium, Vit (A, D, B2 ou riboflavine), nutriments essentiels
–
AJR Ca
•
•
•
•
220-600 mg de 0-3 ans
700 - 900 mg de 4-9 ans
1200 mg de 10 à 18 ans, femmes enceintes et allaitantes
1000 mg à p de 18 ans.
 Sources alimentaires alternatives Ca : défi du diététicien !
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7.6. Lactose – Prise en charge
• Où se cache le lactose ?
– !!! Déclaration teneur lactose non obligatoire ds ts pays
– Forme cachée (arômes colorants, texture, conservation)
– Excipient médic et CA (manufacture tablettes)
• 21% produits prescrits
• 6% des produits en vente libre
– ! Termes  étiquettes …
•
•
•
•
•
•
•
•
•
babeurre
beurre et saveur artificielle de beurre
caramel ou arôme de caramel
caséine ou caséinate
lait condensé, poudre de lait
fromage, crème, caillé de lait
lactoferrine, -lactalbumine, -lactoglobuline, lactitol (E966)
matières sèches ou solides de lait
protéines de petit lait concentré, lactosérum
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7.6. Lactose – Prise en charge
• Les aliments pouvant contenir du lactose sont :
– Lait de mammifères : vache, brebis, chamelle (entier, 2%, 1%, écrémé,
concentré, en poudre)
– Produits dérivés : crème fraîche, yaourt, kéfir, fromage frais, fromage blanc,
ricotta, cottage cheese
– Beurre, margarine, fromage, babeurre, chocolat, cacao
– Produits de boulangerie : gâteaux, pain, biscuits, craquelins, beignets,
gaufres, crêpes
– Soupes à la crème ou soupes instantanées
– Charcuterie, saucisses, hot dogs, pizzas, viandes préparées ou
transformées
– Desserts (au caramel ou à la crème pâtissière, mousses, soufflés, crèmes
glacées, certains sorbets, pudding) et en-cas (barres de muesli)
– Boissons énergétiques et concentrées (thé glacé, café, Ovomaltine)
– Sauce à salade et vinaigrettes, assaisonnements, garnitures
39
7.6. Lactose – Prise en charge
• Les aliments contenant peu de lactose sont :
– Lait pauvre en lactose
– Fromages à pâte dure (Gouda, Edam, Cheddar,…) et
molle (Camembert, Brie) Bleu, Maredsou, Saint
Paulin, …
– Beurre
– Yaourts contenant des ferments de type « Bio »
– Produits contenant de l’acide lactique ou du lactate
40
7.6. Lactose – Prise en charge
• Les aliments ne contenant pas de lactose sont :
– Fruits et légumes cuits ou crus
– Féculents (pain sans lait, biscottes, céréales, riz, maïs, pommes de terre,
levure de boulangerie)
– Pâtisseries maison préparées sans lait
– Céréales de petit déjeuner (contrôler l’étiquette)
– Produits sucrés : sucre blanc, cassonade, confitures, gelées, sirop de poire
et de pomme, miel, bonbons acidulés, édulcorants
– Certains biscuits : Spéculoos, Boudoirs, Pim’s (Lu), Evergreen Orange
(Heudebert), Daisy glacé (De Beukelaer)
– Cacao pur et certains chocolats noirs
– Viandes (non pannées), poissons,mollusques et crustacés (frais, surgelés
ou en conserve « au naturel »)
– Charcuteries (contrôler l’étiquette)
– Epices et condiments
– Œufs
– Graisses : huiles, lard, saindoux, mayonnaises et vinaigrettes (contrôler
l’étiquette), margarines ne contenant pas de lait (Weneda, Vitaquell)
– Laits de soja et préparations à base de soja, lait d’amande et boissons aux
noisettes (marque Alpro), lait de riz
41
7.6. Lactose – Prise en charge
• Supplémentation
– Lactase exogène < fermentation levures
(Aspergillus Orizae)
• Gélule
– Lactose-OK® : lactase 353 mg ou 3300 FCC/gel)
ou
• Poudre
– Lactose-OK Forte Instant® 6000 FCC/stick)
• Pré ou per-prandial
•  Carences,  QoL
• ! Qté optimale ?
42
8 Gluten
1. Maladie cœliaque
a.
b.
c.
d.
e.
Epidémiologie
Définition et physiopathologie
Symptômes
Diagnostic
Prise en charge
2. Allergie au blé
3. Intolérance au gluten non coeliaque
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8.1.a. Maladie cœliaque - Epidémiologie
•
•
•
•
•
•
Caucasiens et Européens : 1/300 à 1/1000
2F/1H
 Afrique du Nord
Indiens et Pakistanais : bien documentée
Africains et Asiatiques : rare voie absente
Pic d’incidence : 40-50a F , 50-60a H
44
8.1.b. Maladie cœliaque
Définition et physiopathologie
Cœliaquie, intolérance au gluten, sprue
•
M auto-immune
–
–
•
Atteinte digestive :
–
–
•
•
atrophie partielle/totale villosités grêles proximales
pfs + gastrite lymphocytaire, colite lymphocytaire/collagène, aphtes buccales
Intolérance au gluten et protéines apparentées
Prolamines : riches en proline et glutamine
–
–
–
•
Génétique, CMH  HLA classe II DR-DQ-DP, chr 6
Prévalence familiale 10 % (1er degré)  test de dépistage sérologique
de blé : gliadines et gluténines (résistantes aux enz d-p)
de seigle : sécalines
d’orge : hordénines
Toxiques  activation lymphocytes
–
 cytokines et auto-Ac sérologiques :
•
•
•
antigliadines (AG)
antitransglutaminases IgA (ATG) et
antiendomysium (AEM)
 Lésions grêles  Malabsorption et carences
45
8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
• Tableau classique
– Diarrhée, stéatorrhée, amaigrissement
• Autres signes cliniques
–
–
–
–
–
–
Asthénie (61-79%)
Surpoids (37%)
Constipation (33%)
Nô-vô (18-32%)
Ballonnements (70%)
D+ abdom. (26-30%)
• !!! Formes silencieuses et latentes
– Les plus fréquentes
46
8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
• Manifestations extra-intestinales
– Ostéo-musculaires
• D+ os, ()fractures < ostéopénie-ostéoporose, myopathie, tétanie,
crampes musc., oligoarthrite inflam. séronég
– Métaboliques
• Anémie fe, folates, B12
• HypoCa, hypoMg
– Neurologiques
• neuropathies carentielles
– centrales (ataxie, épilepsie < calcifications intra-cérébrales, céphalées,
anxio-dépression)
– périphériques
– Endocriniennes
• Tr. génitaux (dysménorrhée, ménopause précoce, infertilité,
impuissance)
– Hépatiques
• GOT - GPT (50%)
47
8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
• Manifestations auto-immunes
– Pfs révélatrices … améliorées par le RSG
•
•
•
•
•
•
Dermatite herpétiforme
DID
Déficit électif en IgA
Thyroïdite
Cirrhose biliaire primitive, HAI
Syndrome sec (Sjögren)
48
8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
• Complications
– Sprue réfractaire
– Fibrose pulmonaire, dilatations des bronches
– Cancers
• LNH intestinal
• Carc. épithéliaux (pharynx, œsophage), adénoC
 Morbidité x2/Mortalité x3 < pop. gén.
49
8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic
• Biologie sanguine :
– Sérologie : AG, ATG et AEM
– Carences ? Hémato, ferritine, B12, folates, Vit, IgA
50
8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic
• Endoscopie
– OGD
•
•
•
•
Perte des plis
Encoches ou fissurations muqueuses
Aspect nodulaire ou « en mosaïque »
(Microvascularisation , érosions)
– Entéroscopie poussée
• Prél. jéjunaux
• LNH
– Vidéocapsule ?
51
8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic
• Bx duod : 6-8 (atteinte en plages) bulbe
+ D2
– Classification de March (0 à 3 a,b,c)
• 1 : Hyperlymphocytose intra-épithéliale
(immunomarquage : > 40 LIE / 100 c
épithéliales ou entéropathie légère)
• 2 : Hyperplasie des cryptes
• 3c : Atrophie villositaire totale
52
8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge
• RSG à vie  40 €/m < mutuelle
• Réparation
– Cell. Épith. : qq jours
– Villosités intest. : 6 mois - 1 an
• Régression complète 
53
8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge
• Le gluten est contenu dans :
– Le blé (sous toutes ses formes, blé tendre ou froment cultivé sous
moyennes latitudes, blé dur cultivé dans les régions chaudes et
sèches, en grains, fara, farine graham, kamut, semoule)
– L’orge (et le malt qui en résulte)
– Le seigle (ou blé noir)
– L’épeautre (blé à grains vêtus, sous-espèce du blé tendre très
apprécié en AB en raison de sa rusticité et de la qualité panifiable)
– Le triticale (hybride artificiel entre blé et seigle pauvre en gluten,
non panifiable sans adjonction de farine de blé)
54
8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge
• Les céréales et féculents ne contenant pas de gluten sont :
– Le riz
– Le maïs
– L’avoine (Prolamines de l’avoine = avénines ne représentent que 10% des
protéines totales, ce qui explique son absence de toxicité)
– Le sarrasin (non contaminés par du blé)
– Le millet ou mil (dénomination africaine), dont le sorgho (ou gros millet), le
fonio (millet d’Afrique de l’ouest), le teff (millet d’Ethiopie)
– La quinoa (amarantacée produite au Pérou et en Bolivie)
– Les haricot
– Les graines de sauge chia (Amérique latine)
– Le lin
– Les graines de chanvre
– La farine de noix, de pommes de terre
– Le soja
– La patate douce
– Le manioc (semoule ou farine Afrique ou Amérique latine)
55
8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge
• Déclaration de la teneur en gluten non obligatoire pour ts
les aliments
– «Sans gluten» < 20 ppm
– « Très faible teneur en gluten » < 100 ppm
– 200 ppm sans danger
• !!! Sources cachées de gluten
–
–
–
–
–
–
Frites surgelées (enrobage farine de blé/de chapelure)
Fromages
Médicaments, CA ou Vit
Baumes à lèvres
Bières < céréales contenant du gluten et non distillées
Certains additifs (pâte à calfeutrer les fûts de chêne  sources
mineures externes de gluten)
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8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge
• !!! Contamination
– Surfaces et équipement de préparation (grille-pain, moulins,
tamis coutellerie)
– Bains de fritures (maison, restaurants ou cantines)
– Céréales fabriquées dans le commerce sauf si stipulé que
fabriqué dans des installations dédiées ou sans gluten
•  Conseil diététique
•  Associations de patients
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8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge
• Alternatives au RSG ?
– AN-PEP : a prolyl-endoprotease from Aspergillus
niger
• Dégradation in vitro idéale
• Dégradation in vivo : variable …
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8.2. Allergie au blé
• Réaction immunologique adverse aux protéines
de blé
• Médiée par l’activation de cellules T dans la
muqueuse intestinale
• Réaction IgE médiée :
– Séquences répétées dans les peptides de gluten (ex
ser-glut-… glut-prol-prol-phen)
–  médiateurs chimiques  histamine < basophiles et
des mastocytes
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8.3. Intolérance au gluten non coeliaque
• ≠ Maladie cœliaque ou allergie au blé
• Symptômes intestinaux + asthénie
 Amélioration nette sous RSG
• Biologie et bx : nles
• Diagnostic
– RSG puis réintroduction contrôlée
• Hypothèses
– Fermentation
– Activation cholinergique
– Stimulation SNE
• Directe par molécules neuroactives
• Indirecte par libération de neurotransmetteurse
• Prise en charge
– Réduction apport en gluten, sans exclusion totale-définitive
– réassurance
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8.3. Intolérance au gluten non coeliaque
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9. Conclusions
Jeudi 14 mars 2013
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9. Conclusions : Grands principes
• Enquête alimentaire :
– Produits suspects ?
• aliments, boissons, sucreries/bonbons/chewing-gum
–
–
–
–
–
–
–
Délai ? ingestion  
Types de  ?
Quantité nécessaire ?
Récurrence ?
Circonstances ? (exercice, stress)
Date de la dernière réaction ?
Terrain allergique ?
• ex : rhume des foins, asthme, eczéma?
– Enquête familiale ?
• réactions alim. chez certains membres de la famille + lesquelles ?
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1. Algorythme ballonnement abdominal / flatulences
Ingestion de gaz
-Contexte  anxieux
Déglutions d’air (tic)
-Boissons gazeuses
-Abus de chewing-gums
Constipation
OUI
NON
 Transit colique et grêle des
gaz
-Arrêt si possible
-Prise en charge 
-Régularisation du transit : PEG, Bisacodyl
-Exercice physique (pédalage sur vélo
d’intérieur)
-Prokinétiques ? Motilium®, Primpéran®
-Antispasmodiques (Spasmomen)
Production des gaz
Par excès de substrats fermentescibles
?
Bilan
BT Lactose-13C
R/
 Apports « FODMAPs »(A3) pdt +/- 8
sem :
1° Lactose/Fructose
2° Farines/Polyols et Sorbitol
  Lipides et fibres
Inefficace ?
-Absorbants ? Charbon activé (Norit®, Carbobel®),
Siméthicone (Imonogas®)
-Probiotiques  Bifidobactéries, Lactobacilles
Inefficace ?
Dystonie musculaire
de la sangle abdominale et
du diaphragme ?
Hypersensibilité viscérale
Svt + SII-D
 Période menstruelle
Bilan
CT Scan/IRM abdominale
R/
-Exercice physique kiné hypopressive (NV)
-Ceinture
-AD tricycliques faible dose (Redomex® 10
mg)
Inefficace ?
Production des gaz
Par pullulation bactérienne ?
Bilan
-Biologie (Hémato, CRP, PT, urée/créat,
électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer,
ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine+IgA totales,
B12, Ac folique, Mg)
-BT Xylose-14C
-BT Glycocholate-14CR/
-Elimination des facteurs favorisants si possible
(A4)
-R/ AB empirique large spectre (anaérobes)
1° Ciprofloxacine 500 2x/j 7-10 j
2° Métronidazole 250 mg à 500 mg 3x/j 7-10j
3° Amoxi-clav 500 mg 3x/j 7-10j
4° Rifaximine 400 mg 3x/j 15 j
Efficace ?
-Antispasmodiques (Spasmomen®)
-Huile de menthe poivrée (Tempocol®)
-AD tricycliques faible dose (Redomex® 10
mg), SSRI
-Hypnose
Essai de réintroduction
progressive
9. Conclusions : Grands principes
• Pouvoir renoncer à un dx d’intolérance alimentaire
 !!! Régimes : abusifs contraignants, chers, carences, inefficaces
 psychose alimentaire, phobie sociale, amaigrissement < peur de manger
• Dx précis de pathologie fonctionnelle digestive
– Exclusion pathol. organique (sg, selles, OGD-IColo + Bx, Rx,…
– Bilan fonctionnel :
• pH-impédancemétrie, mano. oesophagienne ou anorectale, SVG, TRH
• Traitement adéquat
–
–
–
–
–
–
Adsorbants
Probiotiques, laxatifs, mucilages
Anti-sécrétoires
Antispasmodiques
Antalgiques
Hypnothérapie…
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9. Conclusions : Grands principes
• Explication – éducation – information
Réassurance et
Amélioration QoL
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Références
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Gibson PR. Shepherd SJ, (2010). Evidence-based dietary management of functional
gastrointestinal symptoms : The FODMAP approach. Journal of gastroenterology and Hepatology,
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Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MCE. (2011). Comparaison of symptoms response
following advice for a diet low in fermentable carbohydrate (FODMAPs) versus standard dietary
advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet , 24, pp. 487-495.
Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM et al. (2011, jan). Gluten causes gatrrointestinal
symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial.
Am J Gastroenterol , 106,pp. 508-214.
Sapone A, Bai JC, Ciacci C et al. (2012). Spectrum of gluten related disorders : consensus on
new nomenclature and classification. BMC Medicine, 10, pp 1-13
Park MI, Camilleri M. (2006). Is there a role of food allergy in irritable bowel syndrome
and functional dyspepsia ? A systematic review. Neurogastroenterol Motil , 18, pp. 595-607.
Rambaud Jean-Claude. Traité de gastroentérologie, 2ème édition 2005
www.foodintolerance.org
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