Maladie Cœliaque

Report
Ère
I Journée Nationale de FMC
en HGE (03/06/2010)
« Formation Médicale Continue »
Maladie Cœliaque réfractaire
Identification, Signification et Traitement
S.Bouchemel;A.Bousseloub
Hôpital Central De l’Armée
Maladie Cœliaque
- Inflammation Chronique de l’intestin Grêle
- Exposition alimentaire aux protéines de Blé et des céréales apparentés
- Sujets prédisposés
- Régime sans Gluten a Vie +++++
Régime sans Gluten
95%cas
Guérison Symptômes
Négativation des anticorps
Réparation histologique
Résistance 5%
Primitive
secondaire
MC Réfractaire ???
Résistance au RSG :
Absence d’amélioration clinique et la persistance de l’atrophie
villositaire après un an de RSG bien suivi
Enquête approfondie en raison des conséquences
thérapeutiques et pronostiques potentielles.
Résistance au RSG : Approche DGC
QFD?
Résistance au RSG:
1: Reconsidérer le DGC initial de la MC et éliminer les autres
causes d’atrophie villositaire
2: Vérifier l’observance RSG
3: Rechercher d’autres pathologies Génératrices de Diarrhée
4: Eliminer une complication maligne
5: Maladie Coeliaque Refractaire ?
1ère Etape : Remettre en Cause le Diagnostic Initial
de Maladie Cœliaque Et Eliminer
les autres étiologies d’atrophie villositaire
« résistance »
Maladie
Cœliaque
?
Maladie Cœliaque =
-
Histoire Clinique
Sérologie cœliaque Positive : (négative : 5-12%cas) Acs anti TG ,anti EM ++++++
-
Histologie :
AV
Hyper LIE :
40-150 LIE / 100 CE
LIE de phénotype == Lymphocytes Normaux
Lc T MALT
- Les marqueurs pan-T CD8 (90%) CD4(10%)
- Le Reur de surface a l’Ag TCR α β+++ TCR Ω δ
Hypertrophie des cryptes
Infiltrat inflammatoire du chorion
Absence d’Atrophie Villositaire :
localisation plus distale de l’atrophie
( jéjunoscopie avec Bx étagées +++ )
Enquête négative : Typage HLA :
90 à 95 % :HLA-DQ2.
5 à 10 % : HLA-DQ8
HLA is either
DQ2 or DQ8
2ème Etape :
Observance
????
Maladie Cœliaque
RSG
Absence d’amélioration
RSG : Simple ? Application très contraignante :
Mauvaise
Observance
Volontaire
Absence de Traduction
Clinique Immédiate a la
reprise du Gluten
Innocuité ?
Involontaire
Abus de :
- Médicaments : Débridât
- Céréales Traités :
Gluten +++++
Sujets Hyper sensibles au Gluten
Il faut Savoir que :
- Les écarts de régime peuvent ne pas avoir de traduction
clinique (adulte +++)
- Les Anticorps : ne sont pas un bon indicateur de suivi sauf
après leur négativation (faible VPP pour détecter les écarts )
Evaluation de l’observance du RSG:
Interrogatoire minutieux : diététicien expérimenté
- détecter les erreurs de régime
- compléter l’éducation du malade
3ème étape : Rechercher d’autres pathologies associées
a la MC et Génératrices de Diarrhée
Enquête diététique négative
Persistance de la Diarrhée
Pathologie
Associée
?
- une Colopathie fonctionnelle
- une Colite microscopique
- une MICI co-existante
- une Incontinence anale
- une Insuffisance pancréatique
4ème Etape : Rechercher une complication maligne
de la maladie Cœliaque pouvant
expliquer cette résistance au RSG:
*** lymphome Intestinal :
Plus fréquent /pop gale ,
non observance du Régime +++
Peut révéler une MC jusque là inconnue
90% :phénotype T, haut grade de malignité ,peu chimio sensible
Grêle Proximal (90%) Estomac et colon
-Clinique : - persistance ou recrudescence des symptômes digestifs,
AEG , masse abdominale
- occlusion ou perforation intestinale , HD
- Pronostic sombre (dénutrition liée à l’entéropathie sous-jacente)
DGC:
FOGD ,Iléo coloscopie , Entéroscopie
Transit de grêle , Scanner , Laparotomie +Bx
*** Adénocarcinome du Grêle :
Localisation rare ( 1% carcinomes GI )
Incidence 40-80 x maladie cœliaque
long passé de MC
-Tableau :
- Anémie +/- HD extériorisée ou pas ;
- Douleurs abdominales, ADK
- occlusion intestinales
-Macroscopie et Microscopie Ξ AD Kcolique
-Résection chirurgicale ,Chimiothérapie
5 ème étape : si aucun lymphome invasif n'est mis en
évidence, le diagnostic de Maladie Cœliaque réfractaire ou
atrophie villositaire résistante au régime sans gluten peut
être posé
-
-
Entité récemment décrite
rare (5%des cas de MC)
Absence de réponse, primitive ou secondaire, à un
régime sans gluten bien conduit pendant Un an en
l’bsence d’affections malignes
Caractéristiques anatomo –cliniques
* Diarrhée , Douleurs abdominales , amaigrissement , Mal absorption sévère
* MC Histologie Identique
Atrophie totale ou subtotale
Hyper LIE ( Immunomarquage , cytométrie de flux )
2 types de maladie cœliaque réfractaire
Type I:
LIE Normaux
Type II:
LIE Anormaux CD3
CD8 (90%) CD4(10%)
CD8, TCR et CD4 (-)
R eur surface
a l’Ag TCR α β+++ TCR Ω δ
Réarrangement monoclonal TCR Ω :
potentiel lymphomateux
Hypersensibilité au Gluten ou
Mauvaise Observance
Lymphome Intra Epithélial de bas grade =
Forme de passage entre MC et EALT
Ponostic Ξ MC non compliquèe
Pronostic Mauvais
Risque faible de lymphome
Evolution Lymphome T invasif 50% cas
Taux de survie : 93% a 5 ans
Survie a 5 ans : 40- 50% cas
Présentation clinique et Biologique de la MCR:
MCR I peut représenter un stade précoce de la MCR II
MCR II
La plupart des patients développent un syndrome de malabsorption sévère avec
perte de poids, douleurs abdominales et diarrhée.
Certains patients :
- lésions dermiques imitant une pyoderma gangrenosum
- des ulcérations ( jambes +++, bras et visage ),
- infections inexpliquées
Biologie : - sydrome de malabsorption ++
- Anticorps circulants ( A, AEM, ATG): 2/3 cas
- HLA DQ2, DQ8: tous les malades
Associations Morbides MCRII
jéjunite ulcéreuse (30%cas ) : Tableau clinique
assez parlant
Syndrome de cavitation ganglionnaire (40%cas)
:Association :
Atrophie villositaire ,
Hypo splénisme: infections Mortelles
Masses gonglionnaires Excavèes
Physiopath : depression lymphocytaire
ganglions déshabités
liquide blanchâtre riche en éosinophiles
- Douleurs abdominales , amaigrissement , Fièvre
syndrome de masse
- TDM: +++++Aspect excavé des ganglions
Sprue collagène : (30%cas) bande épaisse de
matériel hyalin eosinophile dans la lamina propria
Explorations (Endoscopiques – Radiologiques ):
FOGD , Jejunoscopie :
seule ne peut pas distinguer une simple MC d’une MCR
Biopsies ++++++
Ces signes ne différentient pas entre la MCR
et la MCR I II.
L’entéroscopie poussée
Permet d’
- examiner le jéjunum proximal (50-120)cm
- ulcérations jéjunales chez Certains MCR
L’entéroscopie a double ballon:
- Examiner et obtenir des échantillons histologiques des
segments distaux
- Exclure des complications : jéjunite ulcéreuse ou EATL.
Vidéo capsule
Méthode peu invasive mais utilisation limitée
en raison de l’impossibilité d'obtenir des
biopsies et le risque de sa rétention
(sténose )
Elle permet de détecter :
- jéjunite ulcéreuse
- Un lymphome Intestinal qui pourra être
confirmé ulterieurement (entéroscopie )
Transit de grêle , garde sa place pour
Ulcérations jéjunales
L’entéro scanner ,L’entéro-IRM
Sensib 83% et spéc 94% DGC la MCR II ou EATL.
Permettent :
Selectionner les patients pour Enteroscopie a
double ballon
Examiner l’IG distal non accessible a
l’endoscopie (sténose)
visualiser les anomalies du jéjunum et de
l’iléon( une sténose, une dilatation et masses
intraluminales)
Renseigne sur l’epaisseur de la paroi intestinale ,
l’infiltration de la graisse mésentérique , la
présence d’adénopathie ,le volume de la rate
Autres Examens :
Bilan d’extension : === Lymphome ,( MCR II+++)
Traitement:
Maladie Rare : PEC non codifiée
repose en pratique sur la corticothérapie prolongée,
l’utilisation d’immunosuppresseurs et plus récemment sur la greffe de cellules
souches hématopoïétiques
Dans Un premier temps :
- Maintenir Le RSG ( Amélioration : Minorité de malades )
- corriger l'état nutritionnel:
- Perfusion d’albumine .
- Apport en vitamines : zinc, cuivre, Mg, ac folique et vit B12
vit D, Ca + Ou biphosphonates IV
- si Malabsorption sévère: Nutrition parentérale
Maladie Cœliaque Réfractaire de Type 1:
- Corticoïdes : a action systémique ou locale
on commence avec 40-60 mg prednisolone initialement par voie IV puis VO
La corticothérapie permet :
- Rémission clinique (70%cas) rechute 1cas sur 2 au sevrage des CTCs
- pas de regression de l’atrophie lymphocytaire
Surveillance annuelle ( entero scanner , entéroscopie )
- Les Immunosuppresseurs : azathioprine
devrait être 1ére ligne après induction par corticostéroïdes.
dose et durée de traitement avec l'azathioprine non établis, mais les
recommandations de MICI peuvent être appliquèe
Rémission chez 40% malades
- La cyclosporine A, et le tacrolimus ont été efficaces
chez quelques malades mais des données
supplémentaires sont nécessaires
Ces agents doivent être prescrits si détérioration
clinique sous
corticothérapie ou si allergie à l'azathioprine.
- Infliximab : Il peut induire rapidement une réponse
clinique et histologique
G. Costantino et al. / Digestive and Liver Disease 40 (2008)
Maladie Cœliaque Réfractaire de Type 2:
aucun traitement Ne semble être curatif dans MCR II
-- Corticoïdes : La Réponse à la corticothérapie n'exclue pas un
lymphome sous-jacent
-- Les immunosuppresseurs: Non recommandés :
Progression lymphome
( Un lymphome invasif chez 5 malades sur 17 traités par azathioprine
pour sprue réfractaire II)
- Chimiothérapie :
* CHOP : rémission au long cours obtenue chez qq malades sous
fortes doses
* d'autres drogues utilisées pour le LNH ganglionnaire telque :
cladribine :efficacité 70% cas fludarabine : efficace dans un seul cas
Greffe de cellules souches hématopoïétiques :Trois patients ont
été traités à ce jour à Amsterdam, après un prétraitement
avec cladribine.
- des traitements expérimentaux avec l'interleukine- 10
ne montrent pas d’efficacité
- Dans l'avenir, Les anticorps monoclonaux bloquant l'IL-15
seront évaluées Ds la MCR II. .
Conclusion
- La sprue réfractaire est une entité rare dont la présentation clinique
est identique à celle de la maladie cœliaque active, et dont le
diagnostic peut être posé par l'étude phénotypique et moléculaire
des biopsies intestinales.
- Son pronostic est mauvais, soit du fait d'une malabsorption sévère
non contrôlable, soit du fait de la survenue d'un lymphome invasif.
- Elle pourrait correspondre à une entité de transition entre maladie
cœliaque et Lymphome Invasif
- Traitement non codifié
Références:
*Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No.
3, pp. 401–412, 2005
*La revue de médecine interne 25 (2004) 22–34
*Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009)
*GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 62, No. 1 : 2005
* Medical Hypotheses (2007) 68, 308–313
* Clinical Immunology (2008) 126, 172–179
* European Journal of Radiology 65 (2008) 483–490
* Digestive and Liver Disease 40 (2008) 74–77

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