שרותים מיוחדים

Report
‫קצבה לשירותים מיוחדים‬
‫הרצאה לרופאים‬
‫מטרת הקצבה‬
‫השתתפות בשירותים הניתנים לטפול אישי‬
‫בנכה ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק‬
‫ביתו לביצוע פעולות יומיום ולהשגחה‪.‬‬
‫קצבאות שר"מ‬
‫‪ .1‬שר"ם רגיל ‪ -‬ניתן למקבל קצת נכות‪ ,‬התלוי בעזרת הזולת‬
‫‪ .2‬שר"ם מיוחד ‪ -‬ניתן למי שלא מקבל קצבת נכות‪ ,‬התלוי‬
‫בעזרת הזולת‬
‫‪ .3‬שר"ם עולים ‪ -‬ניתן לעולים התלויים בעזרת הזולת למשך‬
‫שנה מיום העלייה‪.‬‬
‫עילות זכאות ושיעורי הקצבה‬
‫‪ .1‬מבוטח התלוי בעזרה של אדם אחר בפעולות היומיום שהם‪:‬‬
‫• ניידות בתוך הבית‬
‫• הלבשה‬
‫• רחצה‬
‫• אכילה‬
‫• היגיינה אישית‬
‫• תלוי בעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום ברוב שעות‬
‫היממה ‪ 50%-‬מקצבת יחיד מלאה‪ .‬צבר ‪ 8 – 5‬נקודות‪.‬‬
‫• תלוי בעזרה רבה בביצוע כל הפעולות יומיום בכל שעות‬
‫היממה ‪ 105% -‬מקצבת יחיד מלאה‪ .‬צבר ‪ 11 – 9‬נקודות‪.‬‬
‫• תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום‬
‫בכל שעות היממה ‪ 175% -‬מקצבת יחיד מלאה‪.‬צבר ‪12‬‬
‫נקודות ‪.+‬‬
‫עילות זכאות ושיעור קצבה‬
‫‪ .2‬השגחה ‪ -‬מבוטח הזקוק להשגחה למניעת סכנת חיים ומוות ‪50% -‬‬
‫מקצבת יחיד מלאה‪ 5( .‬נקודות שמתוספות למבחן התלות)‬
‫‪ .3‬דיאליזה ‪ -‬מבוטח המקבל דיאליזה פעמיים בשבוע לפחוות ‪50% -‬‬
‫מקצבת יחיד מלאה‪.‬‬
‫‪ .4‬השתלה ‪ -‬מבוטח שעבר השתלת כליה‪,‬כבד‪ ,‬לב‪ ,‬לבלב ‪.‬מוח עצם‬
‫מתורם זר ‪,‬יהיה זכאי ל‪ 50%-‬קצבה לשנה מחודש ההשתלה ‪.‬השתלת‬
‫מוח עמם עצמוני ‪,‬זכאות של ‪ 50%‬רק ל‪ 6-‬חודשים‪.‬‬
‫עילות זכאות ושיעור קצבה (המשך)‬
‫‪ .5‬חירש עיוור – בעל ליקוי ראיה ‪ 90%‬לפחות (סעיף ‪)52‬‬
‫‪.‬וליקוי שמיעה ‪ 50%‬לפחות (סעיף ‪ 50% - )72‬מקצבת‬
‫יחיד מלאה‪.‬‬
‫‪ .6‬עיוור בודד ‪ -‬בעל ליקוי ראיה (סעיף ‪ 90% )52‬והינו בודד‬
‫ ‪ 50%‬מקצבת יחיד מלאה‪.‬‬‫‪ .7‬חולים במחלה ממארת –יש התייחסות מיוחדת‬
‫תהליך בדיקת הזכאות לקצבה‬
‫•‬
‫פקיד תביעות בודק את התנאים המקדמיים‪ :‬גיל‪,‬‬
‫תושבות‪ ,‬שהייה במוסד‪ ,‬נמצא בארץ וכפל גמלה‪.‬‬
‫•‬
‫ניתוב – התיק מועבר לרופא הסניף לחוות דעת ‪ :‬האם‬
‫חסרים מסמכים רפואיים ‪ ,‬האם ניתן לבצע אבחון‬
‫רפואי בנוכחות או ללא נוכחות או בביקור בית‪.‬מי‬
‫הסמכות הרפואית שתבצע הערכה תפקודית‪,‬והאם יש‬
‫ליזום תביעה לניידות‪.‬‬
‫אבחון רפואי ‪ -‬לשירותים מיוחדים‬
‫אבחון לצורך קצבה לשירותים מיוחדים כולל ‪:‬‬
‫• אחוזים רפואיים על פי חוות דעת ומסמכים רפואיים‬
‫•‪ .‬ציון המחלה וציון הטיפולים שהנכה מקבל בגינה‪.‬‬
‫• בדיקה תפקודית לצורך קביעת שיעור הגמלה‪.‬‬
‫• החלטה לעניין הצורך בהשגחה‬
‫•קביעת מועד זכאות ‪(,‬ניתן לקבוע מועד זכאות עד ‪6‬‬
‫חודשים למפרע)‬
‫•קביעת תאריך למעקב‪.‬‬
‫אבחון רפואי (המשך)‬
‫•בשר"מ רגיל ‪-‬אם נקבעו אחוזי נכות של ‪ 60%‬לפחות ליקוי‬
‫מנופה ומשוקלל לשר"מ‪.‬‬
‫•בשר"מ מיוחד (מי שלא מקבל קצבת נכות)– אם נקבעו‬
‫אחוזי נכות של ‪ 75%‬לפחות מנופה ומשוקלל לשר"מ‪.‬‬
‫•בשר"מ עולים אין לבדוק אחוזים רפואיים למעט ‪:‬חולי נפש‪,‬‬
‫מפגרים ועיוורים‪.‬‬
‫בדיקת אחוזים רפואיים לשר"מ‬
‫‪ .1‬עיוור‪ -‬נכה שנקבע לו ‪ 90%‬על סעיף ראייה (סעיף ‪, )52‬יכול להיות‬
‫זכאי לגמלה ‪,‬גם אם לא נמצא תלוי בעזרת הזולת‪.‬ורק בתנאי‬
‫שזכאי לתוספת בודד‪/‬בודד חריג‬
‫‪ .2‬נכה סובל מעיוורון וחירשות (תסמונת אשר) נקבע לו אחוזי נכות‬
‫בגין חירשות ‪( 50%‬סעיף ‪ )72‬ובגין עירוון ‪– 90%‬יהיה זכאי בגין‬
‫השגחה –גמלה בשיעור ‪ 50%‬לפחות‪.‬‬
‫‪ .3‬בשר"מ עולים – אין צורך בקביעת אחוזים למעט ‪:‬‬
‫• נכה הסובל ממחלת נפש‬
‫• הנכה נבדק בחודש ה‪ 9-‬לעליה‪,‬לצורך הכנת התיק לנכות כללית‬
‫• נכה הסובל מפיגור שכלי‬
‫מקרים בהם רופא יערוך אבחון רפואי ללא נכחות‬
‫• לנכה יש מחלה המאפשרת מתן קצבה כמו דיאליזה‬
‫והשתלה‪.‬‬
‫• מקרים בהם ניתן להחליט על גמלה בשיעור ‪175%‬‬
‫(תלוי לחלוטין) על סמך מסמכים רפואיים –החלטה בידי‬
‫רופא‬
‫• הנכה נפטר‪ -‬החלטה על שיעור הגמלה ומועד תינתן ע"י‬
‫הרופא על סמך מסמכים‬
‫משמעות המחלה בשירותים מיוחדים‬
‫• המחלה או הליקויים מהם סובל הנכה מאפשרים הן לרופא והן‬
‫לפקיד התביעות להבין את מהות קשיי התפקוד של הנכה‪.‬‬
‫• חלק ממחלות או הליקויים מאפשריים קצבה‬
‫מחלות המזכות בגמלה על אף עצמאותו של נכה בפעולות היום יום‪:‬‬
‫‪ ‬מקבל דיאליזה פעמיים בשבוע לפחות‬
‫‪ ‬מושתלי אברים‪:‬לב‪ ,‬ריאה‪,‬כליה‪,‬כבד‪,‬לבלב ‪,‬מוח עצם מתורם זר‪-‬‬
‫גמלה בשנה ראשונה להשתלה‪.‬‬
‫‪ ‬מושתלי מוח עצם עצמוני –זכאות ל ‪ 6‬חודשים ממועד השתלה‬
‫מחלה ממארת‬
‫• תאושר גמלה בשיעור ‪ 50%‬לתקופה של ‪6‬‬
‫חודשים‪,‬בתנאי והנכה תלוי בעזרת הזולת במשך ‪12‬‬
‫יום לפחות לאחר הטיפולים‬
‫• יש לדאוג שהרופא ימלא דף (נספח ‪ )2‬לחולים‬
‫אונקולוגיים‬
‫• לשים לב ‪ ,‬למועד בו קבל הנכה את הטיפול האחרון‬
‫• לשים לב‪ ,‬כמה זמן עבר מקבלת טיפול האחרון למבחן‬
‫התלות‬
‫עקרונות מבחן התלות‬
‫‪ .1‬הערכת התלות מתבצעת ע"י רופא מוסמך לשר"מ ‪,‬בדרך כלל‬
‫בנכחות הנכה‪.‬‬
‫‪ .2‬במבחן התלות הרופא בודק את התלות של הנכה בזולת‬
‫בפעולות היומיום‪)ADL(,‬‬
‫‪ .3‬אם הנבדק זקוק למכשיר הליכה או אביזרי עזר רפואיים‬
‫ובעזרתם מתפקד באופן עצמאי‪ ,‬אין להגדירו כתלוי בזולת‪.‬‬
‫‪ .4‬דו"ח הערכת התלות מהווה מסמך משפטי וכך יש להתנהג‬
‫אליו ‪.‬‬
‫•‬
‫לצד כל מחיקה יש להוסיף חתימת רופא וחותמת‪.‬‬
‫עקרונות מבחן התלות (המשך)‬
‫‪ .3‬שאר הסעיפים ימולאו מתוך הקש הגיוני ליכולת שהראה‬
‫הנכה בניידות ובהלבשה‪.‬‬
‫רצוי תאור מפורט המתייחס לכל האלמנטים‪.‬‬
‫‪ .4‬הבנה ויוזמה אצל נכים הסובלים מפיגור שכלי או ממחלת‬
‫נפש‪ ,‬יש להתייחס להבנה ויוזמה‪ ,‬ובאם יש צורך בדרבון‬
‫כידי שהנכה יבצע את המטלה‪.‬‬
‫הצורך בדרבון מקנה סיוע מועט‪.‬‬
‫עקרונות מבחן התלות (המשך)‬
‫‪ .6‬בצוע מטלות במאמץ יתר‪ /‬או בלית ברירה‪,‬‬
‫•‬
‫•‬
‫הסימנים המעידים על כך הם‪ :‬קוצר נשימה‪ ,‬כחלון‪ ,‬דופק‬
‫מהיר וכו'‬
‫יש לראות בכך "ביצוע במאמץ" = סיוע מועט‪.‬‬
‫‪ .7‬אצל חולים במחלה כרונית קשה כגון‪ :‬סרטן גרורתי‪ ,‬מחלות לב‬
‫קשות‪ ,‬או מחלות ריאה קשות‪,‬‬
‫•‬
‫יש לתת משקל לחולשה הכללית הבאה לידי ביטוי במאמץ רב‬
‫בעת ביצוע המטלות וכן לכאבים חזקים‪ ,‬וכן חוסר מוטיבציה‬
‫הנובעת מדיכאון תגובתי למחלה‪,‬‬
‫•‬
‫לנכים אלה‪ ,‬יש לתת "סיוע מועט" בכל מטלה ומטלה‪.‬‬
‫עקרונות מבחן התלות (המשך)‬
‫‪.8‬‬
‫אצל חולים במצב רפואי קשה‪ ,‬אין לבקש הדגמת המטלות‪,‬‬
‫אלא להסתפק בדברי הנכה ובני משפחתו ולתת החלטה‬
‫בהתאם‪.‬‬
‫‪ .9‬אצל חולים אונקולוגים המקבלים טיפול כימי וכתוצאה‬
‫מהטיפול קימות תופעות לוואי הגורמות להם תלות בזולת‬
‫בפעולת היומיום לפחות ‪ 12‬יום בחודש‪ ,‬זכאים לגימלה‬
‫בשיעור של ‪ ,50%‬למשך תקופת הטיפול שהיא בדרך כלל‬
‫ששה חודשים‪.‬‬
‫•‬
‫בתום תקופת הטיפול ‪ -‬יבדקו מחדש ותינתן החלטה בהתאם‪.‬‬
‫טבלת ניקוד מבחן התלות‬
‫רמת‬
‫תפקוד‬
‫ניקוד‬
‫עצמאי‬
‫‪0‬‬
‫סיוע קל‬
‫‪1‬‬
‫עזרה רבה‬
‫‪2‬‬
‫תלוי‬
‫לחלוטין‬
‫‪3‬‬
‫ניידות‬
‫לא זקוק כלל לעזרת אדם אחר‬
‫‪ )1‬זקוק להשגחה בזמן‬
‫הניידות‪.‬‬
‫הלבשה‬
‫רחצה‬
‫לא זקוק כלל לעזרת אדם‬
‫אחר‬
‫לא זקוק כלל לעזרת‬
‫אדם אחר‬
‫לא זקוק כלל לעזרת‬
‫אדם אחר‬
‫‪ )1‬זקוק להשגחה ללא‬
‫עזרה פעילה‪.‬‬
‫‪ )1‬זקוק לסיוע בגילוח‪,‬‬
‫בחפיפה‪ ,‬ברחיצת‬
‫כפות רגלים‪.‬‬
‫זקוק לעזרה בחימום‬
‫והגשה‪ ,‬אם לא‬
‫מזכירים לו‪ ,‬אינו אוכל‪.‬‬
‫‪ )2‬בריחות שתן או צואה‬
‫זקוק לדרבון‪ ,‬זקוק‬
‫ועזרה בהחלפה וניקוי‪.‬‬
‫להשגחה בזמן חימום‬
‫מזון והגשתו‪.‬‬
‫‪ )3‬הרטבת לילה קבועה‪.‬‬
‫‪ )2‬זקוק לדרבון‪.‬‬
‫‪ )2‬משתמש בכסא גלגלים‬
‫בעצמו‪.‬‬
‫‪ * )1‬זקוק לעזרת הזולת בהליכה‬
‫או‪/‬ו בקימה‪.‬‬
‫‪ )3‬זקוק לעזרה בנעילת‬
‫נעלים‪ ,‬גריבת גרביים‪,‬‬
‫כיפתור‪ ,‬שריכה‬
‫מכשירים אורטופדיים‪.‬‬
‫עזרה בהלבשת חלק עליון או‬
‫תחתון‪.‬‬
‫‪*.)2‬נע בזחילה בלבד‪.‬‬
‫‪ )1‬רתוק למיטה לא מסוגל לרדת‬
‫מהמיטה ולעשות צעדים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫‪ ** )2‬רתוק לכסא גלגלים וזקוק‬
‫לעזרה בהעברה מכסא‬
‫למיטה‪ ,‬או‪/‬ו הסעה‪.‬‬
‫אכילה‬
‫הפרשות‬
‫‪ )2‬עזרה בהכנת תנאי‬
‫רחצה כניסה‬
‫לאמבטיה‪,‬‬
‫נוכחות‪ ,‬הדרכה‪,‬‬
‫דרבון‪.‬‬
‫זקוק לעזרה פעילה‬
‫ברחצת הגוף‪ .‬סיבון‬
‫ושטיפה‪.‬‬
‫לא זקוק כלל לעזרת אדם אחר‬
‫‪ )1‬סיוע באחד מאלה‪:‬‬
‫ניידות‪ ,‬הלבשה‪ ,‬ניגוב‪.‬‬
‫זקוק לעזרה באכילה או ‪)1‬עזרה ב – ‪ 2‬או ב ‪3 -‬‬
‫מהמרכיבים הבאים‪ :‬ניידות‬
‫בשתיה (באחד מהם)‪.‬‬
‫הלבשה ניגוב‪.‬‬
‫‪ )2‬אי שליטה על סוגר אחד‬
‫ותלוי לחלוטין בעזרת הזולת‪.‬‬
‫עזרה בהלבשת חלק עליון‬
‫ותחתון‪.‬‬
‫עזרה מלאה ברחצה‬
‫כולל (פנים ‪ +‬גוף)‬
‫עזרה באכילה ובשתיה‬
‫(בשניהם)‬
‫אינו שולט על ‪ 2‬הסוגרים‬
‫ותלוי לחלוטין בעזרת הזולת‪.‬‬
‫עקרונות מבחן התלות (המשך)‬
‫‪ ‬במקרים בהם הרופא אינו יכול להגיע להחלטה לגבי רמת‬
‫התלות של הנכה בזולת בפעולות היומיום‪ ,‬אם בגלל אי‬
‫שיתוף פעולה מצד הנכה או כל סיבה אחרת‪ ,‬ובמקרים בהם‬
‫הנכה אינו מסוגל להגיע לסניף בגין נכותו‪ .‬ישלח ביקור בית‬
‫לבית הנכה‪.‬‬
‫קביעת צורך בהשגחה‬
‫השגחה – פקוח על הנכה למניעת סכנת חיים לעצמו ולאחרים‪.‬‬
‫עפ"י תקנה ‪3‬א ‪ -‬השגחה מתמדת עילה בפני עצמה המקנה זכאות‬
‫בשיעור ‪.50%‬‬
‫מחלות בהם יש להתייחס באופן מיוחד למתן השגחה‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלות נפש‬
‫‪ .2‬ליקוי נפשי (עפ"י סעיף ‪ )33‬וכאשר נכה אינו מאושפז רופא חייב‬
‫לקבוע השגחה מכוח הסעיף‪.‬‬
‫‪ .3‬אפילפסיה גרנד מל ‪.‬‬
‫‪ .4‬נכים הזקוקים לחמצן ואינם מסוגלים להתחבר למכשיר הנשמה‪.‬‬
‫‪ .5‬פיגור שכלי עמוק‪.‬‬
‫מועד הזכאות‬
‫הקצבה משולמת לא לפני שחלפו ‪ 90‬ימים מ‪:‬‬
‫שר"מ רגיל ‪ -‬מהתאריך הקובע‪.‬‬
‫שר"מ מיוחד – ממועד תחילתה של הנכות הרפואית ממנה ישנם‬
‫אחוזי ליקוי מזכים‪.‬‬
‫שר"מ עולים ‪ -‬מתאריך העלייה‪.‬‬
‫אם נתקיימו במבוטח התנאים המזכים בגמלה בתקופה שקדמה‬
‫להגשת התביעה‪ ,‬תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא‬
‫תשולם גמלה בעד תקופה העולה על ‪ 6‬חודשים‬
‫מעקבים‬
‫תפקידו של הרופא לקבוע תאריך למעקב‬
‫תאריך המעקב תלוי באופי המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬אם המחלה פרוגרסיבית ישוער המועד בו צפויה התדרדרות של‬
‫המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש סיכוי להחלמה מתי הרופא צופה שיפור במצב‪.‬‬
‫מעקבים במחלות (דוגמאות)‬
‫מתי מעקב‬
‫מחלה‬
‫אירוע מוחי‬
‫(ניתן לצפות לשיפור מצב)‬
‫שנה לאחר אירוע‬
‫דיאליזה‬
‫אין טעם להוציא למעקב‬
‫מחלה ממארת‬
‫חצי שנה‬
‫שברים ‪,‬ניתוחים‬
‫מעקב לאחר תקופה קצרה‬
‫מקרים של שיתוק‬
‫אפשר לרווח תקופת מעקב‬
‫בודד‪/‬בודד חריג‬
‫• תוספת ניקוד בגין בודד‪/‬בודד חריג מצויה בנהלים פנימיים‬
‫• הרעיון למתן תוספת הניקוד נובע מההנחה שמבוטח החי‬
‫במסגרת משפחתית‪ ,‬נהנה משירותים בסיסיים של משק בית‬
‫וסיוע אישי הניתנים לו על ידי בני משפחתו באופן טבעי‪,‬‬
‫בעוד שנכה החי לבדו‪ ,‬או עם בן משפחה שלא יכול לסייע‬
‫לו‪ ,‬לא נהנה משירותים בסיסיים אלה‪.‬‬
‫• תוספת זו באה לעזור לו לרכוש את העזרה הדרושה‪.‬‬
‫בודד‪/‬בודד חריג‬
‫•ההחלטה על תוספת הניקוד הינה של פקיד התביעות‬
‫ומבוססת על ביקור בית של מעריך תלות‪.‬‬
‫•התנאי לקביעת בודד‪/‬בודד חריג ‪ -‬אם צבר לפחות ‪3‬‬
‫נקודות במבחן תלות או עיוור שצבר ‪ 1‬נקודה‪.‬‬
‫יקבלו גמלה בשיעור ‪ 50%‬מקצבת יחיד מלאה‪,‬אם פקיד‬
‫תביעות יאשר תוספת בודד חריג‪.‬‬
‫עררים‬
‫• ועדה לעררים לשירותים מיוחדים –‬
‫מוגש על החלטת המוסד בגלל גובה הקצבה שאושרה או תביעה‬
‫שנדחתה‪ .‬יכול להגיש מי שהוא אחד מאלה‪:‬‬
‫• מקבל קצבת נכות כללית ובעל נכות רפואית בשיעור של ‪ 60%‬לפחות‪.‬‬
‫• אינו מקבל קצבת נכות כללית ובעל נכות רפואית בשיעור של ‪75%‬‬
‫לפחות‪.‬‬
‫• מי שהיה זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים בטרם הגיע לגיל פרישה‪.‬‬
‫• תקופת זכאות – לא זוכה בעד ‪ 6‬חודשים רטרואקטיבית‪.‬‬
‫• מוגש בסניף המטפל שבאזור המגורים עד ‪ 90‬יום מתאריך ההחלטה‪.‬‬
‫שיעורי הקצבה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫קצבה בשיעור של ‪₪ 1060 - 50%‬‬
‫קצבה בשיעור של ‪₪ 2225 - 105%‬‬
‫קצבה בשיעור של ‪₪ 3708 - 175%‬‬
‫קח"ן ‪₪ 297‬‬
‫קח"ן ‪₪ 604‬‬
‫קח"ן ‪₪ 901‬‬
‫נתונים אלו נכונים לחודש ינואר ‪2012‬‬

similar documents